HEMICRANIECTOMIA EN PACIENTES MAYORES CON ICTUS HEMORRAGICO MALIGNO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA

RMN DE ICTUS

Todos los profesionales que estamos trabajando con pacientes neurológicos debemos adaptarnos a una nueva realidad. La esperanza de vida de nuestra población está aumentando y cada vez son más los pacientes que acuden a nuestros servicios de rehabilitación en edades avanzadas.

Ante todo hay que  tener muy claro que no podemos descartar el tratar a nadie por su edad, esto sería ageísmo.

Acaba de publicarse en el New England Journal of Medicine un estudio randomizado realizado en 112 pacientes de 60 años o mayores (entre 61-82 años), con diagnósticos de infartos hemorrágicos malignos afectando a la arteria cerebral media.

A las 48 horas del ictus se asignaron los pacientes a dos grupos, uno de ellos ingresados en unidad de cuidados intensivos (grupo control) y otro grupo fue sometido a  hemicraniectomía (intervención neuroquirúrgica de evacuación de la hemorragia).

En estudios previos los pacientes sometidos a evacuación de hematoma eran jóvenes. En la práctica clínica a mayor edad del paciente suele ser frecuente que haya más reticencias a la realización de la intervención.

El objetivo de este estudio fue determinar la supervivencia con disminución de discapacidad tras 6 meses en el grupo al que se le realizó la intervención para evacuación del hematoma. Utilizaron la Escala modificada de Rankin con rangos de 0 a 6, dónde 0 corresponde a la ausencia de síntomas o recuperación “ad integrum”, y 6 sería el peor resultado, esto es la muerte del paciente.

La proporción de pacientes que sobrevivieron sin discapacidad severa fue de 38% en el grupo sometido a hemicraniectomía y el 18% en el grupo control (odds ratio, 2.91; 95% confidence interval, 1.06-7.49; P = .04). También se apreció menor mortalidad en el grupo intervenido (33% vs 70%).

Ninguno de los pacientes presentó puntuaciones de 0 a 2 en la escala de Rankin, lo que significaba que todos los pacientes presentaron discapacidad, es decir necesitaron acudir a servicios de rehabilitación. La puntuación resultó ser de 3 en el 7% de los pacientes sometidos a hemicraniectomía, lo que refleja una discapacidad moderada, frente a un 3% en los pacientes del grupo control.

Los pacientes con discapacidad moderada-severa, con puntuación de 4 en los que se precisa adaptación de silla o dependencia de terceras personas, ocurría en el 32% y 15% respectivamente.

En cuanto a los efectos adversos importantes, el grupo intervenido tenía más frecuencia de infecciones, mientras que el grupo control más posibilidades de herniación en tronco cerebral.

Por lo tanto parece ser beneficioso que se realice la intervención neuroquirúrgica en las primeras horas tras el diagnóstico de un ictus hemorrágico maligno para evacuar el hematoma en pacientes de 61 años o mayores, ya que esto ayudaría a disminuir el grado de discapacidad y mortalidad.

Autora: Ana Belén Cordal López.

Referencia: N Engl Med 2014 Mar 20.

Nuevas colaboraciones

Os presentamos nuestra nueva colaboración en el blog.

Emma Gil Orejudo. Neuropsicóloga especializada en patologías neurológicas. Magíster en Neuropsicología Cognitiva (Universidad Complutense de Madrid), Experto en Psicopatología y Psiquiatría (Sociedad Española de Medicina Psicosomática). Payasa Terapéutica con la Asociación Saniclown en el Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Quiromasajista por el Instituto Superior de Quiromasaje.

Gracias por compartir toda tu experiencia con nosotras!

Gracias 13

                                                       Fuente: http://www.imagenesyfotosde.com/

Neuropsicología…neuro ¿qué?

“La naturaleza de la intervención neuropsicológica hace que un profesional competente deba poseer las habilidades de entrevista y counseling, la apreciación de variables sociales y culturales y el adiestramiento de un psicólogo clínico; la sofisticación estadística y familiaridad con las pruebas de un psicómetra; y un amplio entendimiento comprehensivo del sistema nervioso humano y sus patologías, al menos a un nivel comparable al de un médico general”  M. Lezak.

Mi nombre es Emma Gil Orejudo. Mi dedicación principal es la neuropsicología en el ámbito del daño cerebral adquirido, donde he desarrollado toda mi trayectoria profesional hasta el momento. Trabajo en la unidad de neurorrehabilitación de un hospital, donde formo parte de un equipo compuesto por profesionales de diferentes disciplinas dedicados a acompañar y ayudar a las personas afectadas por patología neurológica a retomar su vida de la forma más satisfactoria posible.

Si bien la disciplina de la psicología es cada vez más conocida y demandada por la sociedad, la neuropsicología suele ser un área desconocida por los pacientes y familiares con alteraciones neurológicas. Conviene, por tanto, ofrecer una definición de la misma y señalar su objeto de estudio.

La que he escogido para tal fin dice así : ” La Neuropsicología es la disciplina que investiga las relaciones entre el cerebro y la conducta, entendiendo la conducta de un modo amplio, ya que incluye tanto los procesos cognitivos, como las emociones y la realización de conductas observables. Así, integra el conocimiento de la Psicología (como disciplina que estudia la conducta) y la neurología, lo que permite investigar de un modo integrador el funcionamiento del sistema nervioso y los mecanismos que en él están implementados” (González Rodríguez, 2012).

Por lo tanto, son objeto de la Neuropsicología no sólo las funciones cerebrales superiores, sino también la conducta y las emociones. Como solía decir Juan Manuel Muñoz Céspedes, uno de los más prolíficos impulsores de la Neuropsicología en nuestro país: “Antes que neuropsicólogos, somos psicólogos”.

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Existen diferentes ramas en Neuropsicología. La neuropsicología experimental investiga principalmente las relaciones entre estructuras y funcionamiento cerebral y capacidades mentales, en sujetos con o sin patología. Por su lado, la neuropsicología clínica se encarga de la aplicación de los conocimientos y técnicas neuroconductuales al diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y prevención e los déficit neuropsicológicos (Junqué, 1992). Ambas vertientes suelen ir de la mano, ofreciendo la clínica sujetos para investigación, y recibiendo de la experimental modelos y evidencia.

En la neuropsicología clínica el primer objetivo es establecer, mediante evaluación, un diagnóstico bien fundamentado que explique las alteraciones conductuales del paciente en su vida cotidiana en términos de su funcionamiento cognitivo, y cómo este patrón interactúa con sus variables psicológicas no cognitivas. En definitiva, qué componentes o funciones están dañadas y han de ser tratadas. Dichas funciones se pueden clasificar en de tres tipos: cognitivas, emocionales y conductuales.

Las funciones cognitivas, también llamadas funciones cerebrales superiores son la atención, funciones ejecutivas, memoria, pensamiento, percepción y praxias. A su vez estas funciones tienen subcomponentes explicados en lo que se llaman “modelos cognitivos”. El gran desarrollo filogenético de la corteza cerebral (la capa mas superficial del cerebro) en la especie humana permite que estas funciones sobresalgan en nuestra especie, por ello se aplica el término “superiores”.

El componente afectivo-emocional se refiere a aspectos sobre como suceden las reacciones emocionales en la persona y si existe alguna alteración en su aparición o autorregulación.

Los aspectos conductuales describen al paciente en términos de su comportamiento: iniciativa, adecuación al contexto, etc, lo cual implica el funcionamiento de los componentes cognitivo y emocional, así como el motor.

Es importante en una buena evaluación, discriminar en la medida de lo posible, qué componentes han sido alterados debido a la patología, y su repercusión personal, familiar y social, y cuales corresponden a personalidad y capacidades premórbidas (antes de la lesión).

Basada en esta evaluación, desde la neuropsicología se realizará oportunamente una intervención, articulada en objetivos a consensuar con el paciente y el resto de equipo terapéutico. Dichos objetivos se rigen por las características generales que han de cumplir los objetivos en una rehabilitación: ser significativos, consensuados con paciente y familia, éticos, realistas, con el fin último de proporcionar calidad de vida a corto y largo plazo. Además estos objetivos implican un plan lógico de acción con un orden de prioridades. Por ejemplo, se atenderá antes a problemas conductuales de agresividad que a problemas cognitivos de atención, ya que es más disruptivo en su funcionamiento; asimismo, se intervendrá antes para mejorar la atención del paciente que su memoria, en caso de que ambas estén afectadas. A medida que se avanza en el proceso de intervención, es conveniente realizar evaluaciones periódicas para revisar la consecución de objetivos basándonos en datos objetivos.

El neuropsicólogo se vale de diferentes métodos, técnicas y herramientas para conseguir los objetivos, entre los que destacan, por componentes:

– Entrenamiento, estimulación y rehabilitación cognitiva, dirigida a conservar o mejorar las funciones cognitivas.

–  Psicoterapia (no solo basada en la comunicación oral) para tratar los problemas emocionales.

– Técnicas de modificación de conducta, para intervenir sobre problemas conductuales (agresividad, apatía, desinhibición, etc).

Por último, señalar la importancia de que la intervención neuropsicológica esté incluida dentro de un plan terapéutico más amplio que incluya otras disciplinas. En caso de tratarse de un equipo transdisciplinar, ello implica:

–  Por un lado, que el neuropsicólogo ofrecerá pautas para que los otros profesionales puedan optimizar su trabajo con el paciente (ej: pautas de tiempos de trabajo en caso de un paciente con afectación de atención y fatigabilidad).

–   Por otro, realizará peticiones al resto de profesionales para que se generalicen aspectos que se están trabajando específicamente ( ej: ofrecer estímulos por el hemiespacio afectado de negligencia), así como ejecutará las ofrecidas por el resto de disciplinas.

–  Además consensuará con el equipo terapéutico objetivos comunes que unifican el trabajo de todos en una dirección.

 El trabajo en este tipo de equipos que funcionan con la debida comunicación, coordinación y consenso entre profesionales, familia y paciente (formando un auténtico sistema) hace que emerjan resultados cualitativamente superiores a la suma de dichas acciones por separado.

Emma Gil Orejudo. Neuropsicóloga. Magíster en Neuropsicología Cognitiva. Experto en Psicopatología y Psiquiatría.