Artículo: CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular

Este Jueves, os queremos dejar la tercera y última parte de estos interesantes artículos, escritos por nuestra gran colaboradora, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Beatriz Tierno Tierno.

Esperamos que lo disfrutéis!

CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular.

En este artículo, nos centramos en las vías mediales del tronco encefálico que brindan el sistema postural básico, son homolaterales y acaban sobretodo en interneuronas y neuronas propiomedulares largas influyendo en las neuronas motoras que inervan los músculos axiales y proximales. Dentro del tronco encefálico hay dos sistemas especialmente influyentes en el control posturalla formación reticular y el sistema vestibular.

Soporte De Yoga En Las Manos Silueta

SISTEMA CORTICORETICULOESPINAL

Este sistema interviene en el mantenimiento de la postura y la modulación del tono muscular a través de su influencia en las motoneuronas γ. Hay que saber que el nivel de actividad basal de las neuronas motoras γ aumenta con la velocidad y dificultad del movimiento por lo que si queremos que el tono aumente debemos mandar a nuestros pacientes movimientos rápidos y exigentes para su SNC. Los núcleos reticulares excitatorios e inhibitorios proporcionan las contracciones musculares necesarias para ponerse de pie contra la gravedad y, no obstante, inhibir los grupos asociados de músculos, según sea necesario, para que se puedan realizar otras funciones. Como decía Berta Bobath, “el tono muscular adecuado es aquel lo suficientemente alto para enfrentarse a la gravedad y lo suficientemente bajo para permitir el movimiento” y es sin duda este sistema el encargado de proporcionar este tono.

Influye principalmente en la musculatura axial sobre todo a través de interneuronas que se encuentran en la zona medial de la médula espinal. Estas interneuronas proyectan bilateralmente sobre el grupo de neuronas ventromedial y en algunos casos recorren la totalidad de la médula (neuronas propioespinales), lo que permite que haya coordinación rostrocaudal (inervación cráneocaudal) y bilateralidad para el mantenimiento de la postura.

Es una vía menos directa que la vestíbuloespinal por lo que necesita más tiempo de estimulación para responder. Este sistema trabaja en relación con el vermis y núcleo fastígeo del cerebelo. También se relaciona con el sistema límbico por lo que la motivación del paciente y su estado emocional serán muy influyentes en su tono. Debemos tener en cuenta esto en nuestra terapia y motivar al paciente proponiendo objetivos acordados alcanzables y felicitándole tanto por sus logros como por su esfuerzo. Tiene dos fascículos principalmente:

– Fascículo lateral (Pontino) que excita la musculatura antigravitatoria ipsilateral permitiendo extender el tronco. El área lateral pontina excita las motoneuronas de los músculos paravertebrales y extensores de los miembros como el fascículo vestibuloespinal pero, a diferencia de este, no tiene contacto directo con las motoneuronas α.

– Fascículo medial (Bulbar) que inhibe el tono de los músculos antigravitatorios contralaterales y permite los movimientos de alcance y transporte del brazo contralateral y/o de los dos. Este fascículo está bajo control excitatorio de la corteza cerebral. El área premotora conecta principalmente con las neuronas retículoespinales que inervan las unidades motoras proximales. Se trata del haz córticoespinal ventral bilateral directo que envía colaterales a las vías mediales del tronco encefálico. Este haz se origina en las neuronas premotoras y motoras de cuello y tronco.

Cuando nuestros pacientes tienen hipotonía y debilidad tenemos que activar este sistema con estímulos variables, cortos y rápidos en un contexto con sentido. Lo haremos a través de las diferentes aferencias (sumación espacio temporalpropioceptivas (compresión/distracción, presión/tracción), táctiles (vibración, “tapping”)corticales (auditivas, visuales), vestibulares (gravedad, desplazamientos), cerebelo (secuencias de movimiento).

Por tanto debemos estimular simultáneamente al paciente a través de distintas vías y dejar el tiempo suficiente para que el sistema se active. Con nuestras manos podemos dar compresión en una articulación, estimular los husos o frotar la piel al tiempo que cambiamos la postura del paciente de sedestación a decúbito, con nuestro tono de voz elevado y palabras cortas podemos aumentar su tono muscular y también podemos facilitar la tarea con un entorno significativo que incluya estímulos visuales. Una buena manera de estimular el sistema corticoretículo espinal es mediante empujes tanto del miembro inferior como del superior. Los talones de la mano y del pie apoyan en su parte externa (rotación externa proximal) para aumentar la contracción de los músculos antigravitatorios y activar todo el sistema reticular incluidos los niveles cervicales. Además este sistema es el encargado de la estabilidad de muñeca y tobillo.

SISTEMA VESTÍBULOESPINAL

Ya contamos a grandes rasgos que el sistema vestibular se encargaba de mantener una posición constante en presencia de la gravedad y que era el encargado de las respuestas de equilibrio a posteriori (por retroalimentación) pero sus funciones son más complejas.

Los núcleos vestibulares laterales funcionan en asociación con los reticulares pontinos para excitar los músculos antigravitatorios pero su papel específico es controlar selectivamente las señales excitatorias hacia los diferentes músculos antigravitatorios para mantener el equilibrio en respuesta a señales provenientes del aparato vestibular.

Es el fascículo espinal lateral el encargado de inervar las motoneuronas de los músculos extensores paravertebrales y proximales de los miembros mediante algunas sinapsis directas con motoneuronas α aunque la mayoría son a través de interneuronas. Por este contacto directo esta vía es más rápida que la retículoespinal. Este fascículo, asociado al haz retículoespinalpontino permite una extensión más fisiológica. El fascículo medial a diferencia del lateral, sólo llega al nivel cervical y torácico superior e interviene en los reflejos vestibulares del cuello.

Es importante señalar que la corteza cerebral no tiene proyecciones directas a los núcleos vestibulares por lo que los mecanismos corticales no actúan sobre este fascículo. Somos conscientes de nuestro equilibrio pero no tenemos control voluntario sobre él. Por eso es desastroso usar la corteza para este fin ya que sólo enseñaremos a fijar. Esto no quiere decir que no hay que prestar atención a la postura. Si tenemos una posición muy asimétrica sentados o con demasiada flexión, es conveniente si es posible adoptar una postura mejor para que el SNC reciba mejores aferencias y los músculos no se acostumbren a una longitud que no es la óptima.

También son funciones suyas el enderezamiento contra la gravedad y las reacciones de protección. El aparato vestibular recibe dos tipos de señales diferentes:

– Las máculas del utrículo y del sáculo detectan la orientación de la cabeza con respecto a la gravedad (aceleración y gravedad). Se encargan sobre todo del equilibrio estático. El sáculo es importante para equilibrio cuando la persona está recostada y el utrículo funciona con extrema efectividad para mantener el equilibrio adecuado cuando la cabeza se encuentra en posición casi vertical. A medida que se inclina la detección de la orientación cefálica por el sentido vestibular se hace más pobre. Por ello será importante que el paciente sea capaz de mantener la cabeza en esta posición y, por ejemplo, no la pierda con cada reacción de enderezamiento.

– Los canales semicirculares informan al SNC de las modificaciones en velocidad y dirección de la rotación del cabeza en los tres planos. Trabajan en relación con el lóbulo flóculonodular del cerebelo y tienen una función más predictiva en el mantenimiento del equilibrio dinámico (cambio rápidos en el movimiento).
Para normalizar el tono de nuestros pacientes realizaremos desplazamientos selectivos de la columna vertebral en relación a la base de apoyo y tendremos en cuenta las aferencias de este sistema:

– Aferencias vestibulares. Por ello debemos tener en cuenta la posición de la cabeza con respecto a la gravedad y al tronco. El conocimiento de la posición de la cabeza en relación al medio ambiente es importante para la estabilidad de la visión y el de su posición con respecto al resto del cuerpo lo es para mantener la postura erecta.

– Aferencias propioceptivas. La información más importante para el equilibrio es la de los receptores articulares del cuello por ello será importante que la columna vertebral a este nivel se encuentre libre. También son importantes las plantas de los pies para informar del reparto del peso.

– Aferencias visuales. Son muy importantes ya que después de la destrucción completa de las otras dos aferencias, se pueden usar con efectividad los mecanismos visuales para mantener el equilibrio.

Concluyendo, los sistemas descendentes que se originan en el tronco encefálico son los responsables de integrar la información sensitiva vestibular, somatosensorial y visual para ajustar la actividad refleja de la médula espinal fundamental para los movimientos básicos de dirección del cuerpo y el control de la postura. Se trata del núcleo vestibular y la formación reticular que son responsables de gran parte de la estabilidad postural, prerrequisito de cualquier movimiento. En cualquier caso ya sabemos que son muchos los sistemas y niveles del SNC encargados de la estabilidad postural y muchas las aferencias que podemos utilizar para influir en ellos.

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

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Nuevo artículo: Control Postural. Parte II: Control periférico de la postura.

Hoy Jueves, os queremos dejar la segunda parte de este artículo, escrito por nuestra gran colaboradora, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Beatriz Tierno Tierno.

Esperamos que lo disfrutéis!

CONTROL POSTURAL. PARTE II.

En el anterior artículo, vimos cuáles son los principales sistemas que controlan la postura, en éste y en el próximo artículo, nos centraremos en los tres más importantes y en nuestra influencia sobre ellos en el tratamiento de pacientes neurológicos. Estos sistemas son el control periférico de la postura, el sistema corticoretículoespinal y el sistema vestibular.

Hoy vamos a tratar el primero de ellos: el control periférico de la postura.

CONTROL PERIFÉRICO DE LA POSTURA

Aunque la médula está capacitada para realizar movimientos simples y también coordinados, su dependencia de estructuras superiores es muy importante en el ser humano al haber adoptado la bipedestación. Por ello, esta es de nuevo una distinción más teórica que práctica.

El reflejo miotático sirve de circuito de retroalimentación antigravitatorio. Por ello (y por el sistema vestibular), será importante pensar la postura del paciente en relación a la gravedad. Cuando se produce un desequilibrio postural, el cuerpo reacciona primero suspendiéndose a los músculos que por su localización y dirección de fibras frenan ese desequilibrio para rápidamente reclutarlos a través del reflejo miotático. Estos músculos deberían reestablecer el equilibrio para pasar de una actitud a otra según las circunstancias para adaptarse al medio. Si por una alteración neurológica, el cuerpo queda fijado en una postura y en un desequilibrio, cada vez más músculos de una cadena de tensión miofascial se irán reclutando. Estos cada vez serán más cortos y estarán más tensos y más rígidos mientras sus antagonistas cada vez estarán más elongados, también más rígidos y con más dificultades para trabajar.

En el caso de los músculos cortos, el acortarlos más mediante una fuerza externa (nuestras manos) produce una disminución de la actividad refleja que les lleva a recuperar su tono normal. Son las técnicas de “ir a la lesión”.

En un segundo tiempo habrá que estirarlos y darles la idea primero de no trabajar en cuerda de arco y después de trabajar con su punto fijo fisiológico en la estática. Los estiramientos musculares pasivos deben ser cuidadosos para no aumentar la actividad del reflejo miotático y siempre serán más eficaces si el paciente los realiza activamente alcanzando primero el control concéntrico para luego poder soltar excéntricamente. La mejor manera de regular el tono postural es el movimiento activo del propio paciente. Cuando un músculo es estirado pasivamente la mayor parte del cambio en la longitud se da en las fibras musculares que son más elásticas que el tendón; cuando se contrae activamente, la fuerza actúa directamente sobre el tendón que aumenta de tensión y comprime el órgano tendinoso de Golgi cuya función es mantener el nivel de fuerza. Este sistema Golgi no es un asa cerrada; las interneuronas Ib también reciben aferencias de receptores cutáneos, articulares, de husos musculares y vías descendentes.

Por tanto, podremos normalizar el tono muscular del paciente a través de estructuras diferentes del músculo como la fascia o la articulación pero sabiendo siempre que la mejor manera de regular el tono postural es el movimiento activo del propio paciente.

Los músculos cortos muy probablemente estarán rígidos y habrá que despegarlos y realizar movilizaciones rotatorias específicas en ellos para desbloquear los puentes cruzados. Es muy importante la contrarrotación ( normalmente rotación externa proximal y rotación interna distal) para conseguir la adecuada estabilidad intramuscular.Para hacer estas movilizaciones, es necesario dar un punto de referencia (mano que estabilice) frente a la que se mueve.

Control Postural

De nuevo recordamos que la función normal de las neuronas motoras depende de la retroalimentación directa a partir de los propios músculos pero también de la información indirecta procedente de tendones, articulaciones y piel. Por ello las técnicas de trazos cortantes o acordajes fasciales, compresión y distracción articular y presión constante o intermitente de los tendones nos ayudan en la regulación del tono de nuestros pacientes. También son interesantes los golpeteos en las prominencias óseas para aumentar la conciencia corporal y que el músculo disminuya su grado de tensión en el intento de informar al SNC del estado del cuerpo.

En el caso de los músculos largos primero habrá que elongarlos más para despertar la actividad de los husos neuromusculares pero luego habrá que llevarlos a una posición más beneficiosa para poder trabajar. No se trata sólo de acortarlos para facilitar su arranque o encendido, también habrá que realinear las fibras musculares adecuadamente e incluso despegarlas si están rígidas. Entonces buscaremos primero actividad concéntrica específica para aprender estabilidad y en segundo lugar actividad excéntrica para ganar fuerza. Si queremos que el paciente mejore será indispensable que sus músculos débiles (pueden ser los largos pero también los cortos) ganen fuerza. Por ello el entrenamiento de la fuerza, con las adaptaciones necesarias al paciente neurológico ya no está prohibido. Incluso se sabe que a veces los pacientes, por ejemplo, no pueden sobreponerse al patrón flexor del miembro superior por la debilidad de su tríceps.

Para facilitar la actividad de estos músculos débiles, podemos ayudarnos de que si la contracción muscular comprime la piel contra un objeto o superficie, las señales provenientes de los receptores producen mayor excitabilidad de los músculos. Otras maneras de estimular los receptores de la piel y del tejido profundo (Pacinni, Meissner, Merkel, Ruffini) son las presiones en ángulo recto de la piel y el tejido profundo, los golpecitos para estimular los husos y movimientos rápidos (“pulir”) para disminuir el umbral de contracción.

Algo a tener en cuenta en los pacientes neurológicos es que muchas veces aparece debilidad central en los músculos antigravitatorios tónicos y los músculos fásicos normalmente encargados del movimiento deben cambiar de rol y ocuparse de la postura por lo que acaban cambiando su constitución y bioquímica para adaptarse al nuevo requerimiento. Pues bien, en nuestras manos está cambiar de nuevo el requerimiento pueden volver a ser músculos fásicos. Es la plasticidad muscular. Si cambia la inervación de un músculo, cambia el músculo. Las neuronas modifican el fenotipo muscular como consecuencia de la actividad sináptica (experiencia) y esto podría constituir la base del aprendizaje y la memoria.

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

 

Nuevo artículo: “El Control Postural. Parte I”

Hoy Jueves, os queremos dejar un nuevo artículo escrito por nuestra fisioterapeuta y gran colaboradora Beatriz Tierno Tierno. Una vez más, agradecer a Beatriz su gran ayuda y colaboración en este blog.

Aquí os dejamos la primera parte, esperamos que la disfrutéis!!

EL CONTROL POSTURAL. PARTE I.

¿Qué es antes, postura o movimiento?

Es una pregunta que los terapeutas nos hacemos frecuentemente. Y al final parece claro que la postura es un prerrequisito para el movimiento ya que además, por el principio de Henemann, son la motoneuronas que inervan los músculos axiales posturales las primeras en reclutarse al ser las más pequeñas. También tenemos claro que a través de ella podemos facilitar el movimiento. Sin embargo, solemos olvidar que a través del movimiento se puede facilitar la postura.

¿Y qué es más importante, la postura o el movimiento?

Pues esta distinción es más teórica que práctica. En realidad la postura es el movimiento en su mínima amplitud, nunca debe ser rígida. No hay postura sin un leve movimiento de oscilación (pequeñas reacciones de equilibrio) y no hay movimiento de una parte del cuerpo sin el soporte postural de otras partes. Si la postura se vuelve rígida hablamos de fijación en lugar de estabilidad postural. De todos modos, para hacernos una idea de la importancia de la postura es interesante saber que la mayor parte del día la dedicamos a mantenernos en una postura y sólo un poquito del día a movernos. La mayor parte del tiempo la actividad de las neuronas del asta ventral mantiene más que cambia la longitud y tensión muscular (1)

Pero, ¿qué es la postura?

Es la posición relativa de las diferentes partes del cuerpo con respecto a sí mismas (relación egocéntrica) y al medioambiente (relación exocéntrica) y al campo gravitatorio (relación geocéntrica)(2).

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Como ya hemos señalado esta posición no debe ser fija o rígida y encadenarnos en una pose, sino estable para permitir el movimiento y libre para poder adaptarse rápidamente a otro requerimiento.

Por ello nuestro sistema postural tiene que encargarse de varias funciones:

– Mantener una posición constante (equilibrio) en presencia de la gravedad.
– Generar respuestas que anticipen los movimientos voluntarios en la dirección deseada.
– Ser adaptativo.

Aunque el mecanismo estático (tónico) de reflejo miotático en los extensores fisiológicos (antigravitatorios) es fundamental para el mantenimiento de la postura (3), todas estas funciones variadas del sistema postural no pueden explicarse sin más mediante la sumación de reflejos. El control periférico a cargo de los husos y órganos tendinosos de Golgi sólo puede explicar una parte del control postural (4). Para imaginar la complejidad de este control, basta saber que implica la integración funcional significativa de muchos sistemas nerviosos diferentes, incluidos los asociados a la cognición(2).

Veamos más detalladamente cada una de estas funciones:

  • MANTENER UNA POSICIÓN CONSTANTE EN PRESENCIA DE LA GRAVEDAD

Para mantener esta posición constante, el sistema postural genera movimientos en respuesta a señales sensitivas que indican una alteración postural ya existente (5). Algunas de estas respuestas son innatas mientras que otras han de aprenderse. Se trata del rápido control por retroalimentación de la vía vestíbuloespinal (2).

  • GENERAR RESPUESTAS QUE ANTICIPEN LOS MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

El movimiento voluntario puede perturbar el equilibrio postural, pero el conocimiento de ésto está integrado en un programa motor que se utiliza para contrarrestar el desequilibrio. Se trata del sistema de anticipación voluntaria del tono postural: el sistema córticoretículoespinal. Estas respuestas primero se aprenden pero finalmente operan de manera automática y son desencadenadas por movimientos intencionados específicos. La formación reticular mantiene la postura analizando lo que sucede durante la actividad motora voluntaria.

  • EL CONTROL POSTURAL DEBE SER ADAPTATIVO.

Algunos pacientes no tienen prácticamente postura pero la mayoría sí tienen una postura siendo su problema principal el que están fijados sin poder salir de ella para adoptar nuevas posturas que les permitan ser más eficaces en sus gestos. No sólo el movimiento ha de ser selectivo y variable. Es necesario que el control postural se pueda adaptar a comportamientos específicos dependiendo del contexto funcional. Para este control postural adaptativo se precisa un cerebelo intacto (2), entre otras estructuras como los ganglios basales o la oliva inferior.

Este control postural como todo el Sistema Nervioso Central (SNC), es plástico porque conserva su estado adaptado y es adaptativo porque tiende a satisfacer la nueva demanda funcional. Una vez establecido un cambio en la ganancia, la condición normal no puede reestablecerse más que mediante una readaptación activa por aprendizaje motor. Este aprendizaje normalmente es implícito (5).

Ya hemos visto algunos sistemas que intervienen en el control de la postura pero aún no hemos mencionado uno muy importante: el sistema de representación interna (perceptual) desempeña un papel dominante en el control postural. Si el paciente no sabe cómo es su cuerpo y cómo se encuentra, no tendrá control sobre su postura. Son los pacientes que están al lado de sí mismos. Por eso les ayudamos a sentir su cuerpo porque si no, además, pueden aumentar su tono muscular en ese intento de sentir el estado de su cuerpo.

Por último, la corteza cerebral también participa en el control postural. La corteza premotora contiene patrones de movimiento que comprenden grupos musculares que ejecutan tareas específicas como ubicar en una posición los hombros y los brazos para que las manos queden adecuadamente orientadas para la tarea (5).

Es posible que la corteza motora suplementaria funcione asociada con la premotora para proporcionar movimientos de actitudes, es decir, la estabilidad adecuada que permita el movimiento. Sin embargo, es principalmente la corteza motora primaria y la premotora a través de su haz ventral, la que más influye en el control de la postura. Lo hace directamente a través de conexiones directas con las motoneuronas que se encargan de ella e indirectamente a través de su control sobre las estructuras troncoencefálicas. Las neuronas de la corteza inician tanto el movimiento de la extremidad contralateral como los ajustes posturales principalmente ipsilaterales para mantener la estabilidad postural (6).

Autora: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

 

Más de 30 escalas de VALORACIÓN del ICTUS!!

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Hoy Martes, a través de la página de http://www.strokecenter.org, os queremos dejar más de 30 escalas para la valoración del Ictus.

Se dividen en varias categorías:

Escalas prehospitalarias de valoración del Ictus:

Escalas de evaluación aguda del Ictus:

Las podéis ver pinchando en el siguiente enlace: http://www.strokecenter.org/professionals/stroke-diagnosis/stroke-assessment-scales/

Fuente imagen: http://www.elsalvador.com/vida/194118/asi-puedes-detectar-un-miniderrame-cerebral/

 

Artículo: “Compensar o no compensar. He aquí la cuestión”.

Dibujo

En neurorrehabilitación el debate es bastante frecuente: ¿dejamos que los pacientes compensen y ejecuten las actividades de cualquier forma o vigilamos cual rígidos guardianes el patrón de movimiento óptimo?

Pues en este debate, como en la vida, prima el sentido común que normalmente lleva implícita la especificidad, la flexibilidad y la búsqueda del término medio:

Especificidad, por ejemplo, en función de la patología con la que estemos trabajando. No es lo mismo un ACV leve de pocas semanas de evolución que una enfermedad degenerativa como el Parkinson en una fase avanzada.

Flexibilidad en cuanto a que, partiendo de unos objetivos, que presumiblemente se pueden satisfacer, podemos y debemos modificarlos a la alta o a la baja, adaptarlos en función de la respuesta al tratamiento y de los acontecimientos  que vayan surgiendo (por ejemplo, un aumento de motivación a causa del nacimiento de un nieto, un nuevo brote en caso de esclerosis múltiple, la aparición de otra enfermedad médica, los efectos primarios o secundarios de un nuevo fármaco que haya empezado a tomar…)

Y por último, la búsqueda del término medio, que es necesaria para huir de los peligrosos extremos:

  • Del “todo vale” en pro de la funcionalidad que priva al paciente de adquirir un abanico mayor de posibilidades de movimiento que le brinde más libertad y armonía a la hora de relacionarse con el entorno.
  • Y del “prohibido cualquier movimiento que no esté dentro de la normalidad” en pro de una recuperación completa y regreso al estatus anterior a la lesión que suele ser poco realista y llevar al paciente a la frustración.

En las fases iniciales de esclerosis múltiple, trabajo con los pacientes mucho para fortalecer la  musculatura transversa abdominal y multífidos para dar estabilidad al tronco, y les insisto en no utilizar los brazos ni el cuello cuando realizamos este trabajo. Pero en fases más avanzadas, cuando la única forma que tiene un paciente de poder desplazar mínimamente su tronco es utilizando los brazos, suboccipitales, los elevadores de las cejas (y hasta las pestañas, diría yo), bendita compensación que le permite  cambiar un poco de postura cuando está incómodo. Claro que después habrá que tratar las complicaciones de estas compensaciones, como las contracturas del cuello, pero cuando no podemos ofrecer al paciente otra forma de hacer lo que el cuerpo le pide, mejor que le ayudemos a llevarlo a cabo lo mejor posible.

Tengo una amiga que se pide para desayunar cruasán con mantequilla y mermelada y café con leche desnatada y sacarina. Y cuando alguien le pregunta que por qué hace eso, ella siempre dice que es para compensarTodos compensamos de una u otro forma.

¿Tú como compensas? ¿Y cómo gestionas la compensación en tu trabajo en neurorrehabilitación? Cuéntanos tu experiencia…

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno. Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional.

E-mail: beatriztiernotierno@gmail.com

Fuente imagen (vídeo procedente de youtube, Técnica DNHS): https://www.youtube.com/watch?v=6WoOVn2rcHM#t=21

 

!Nuevo artículo!: “QUÉ ES LA PRUEBA DE ROMBERG O POR QUÉ MI MÉDICO ME PIDE QUE CIERRE LOS OJOS DE PIE CON EL MIEDO QUE ME DA”

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La prueba de Romberg forma parte del examen rutinario que hace un neurólogo tanto en una primera consulta como en consultas de revisión.

¿Para qué se realiza?

Su finalidad es comparar la estabilidad en bipedestación (de pie) con ojos abiertos y cerrados para conocer el origen del posible desequilibrio.

El equilibrio precisa de varios sistemas como con el visual, el vestibular (oído medio) y el propioceptivo (por el que conocemos el estado de tensión de nuestros músculos y la posición de nuestras articulaciones). Aunque uno de estos sistemas no funcione bien, los otros pueden compensarlo en parte para mantener el equilibrio. ¡Hasta que se apaga la luz o se le pide a la persona que cierre los ojos y no puede hacer uso del sistema visual!

¿Cómo es la prueba?

En la prueba se solicita al paciente que se mantenga en posición de pie con los brazos a lo largo del cuerpo y con los pies juntos. El paciente ha de permanecer de pie con los ojos abiertos 30 segundos y después con ojos cerrados durante 30 segundos más.

¡Hay que estar atento para apoyar al paciente en caso de desequilibrio!

La prueba se considera positiva cuando el paciente puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero pierde el equilibrio cuando los cierra. Esto nos indica una lesión vestibular, de la sensibilidad propioceptiva o cordonal posterior (medular).

Si la afectación es afectación exclusivamente cerebelosa, el paciente presenta las mismas dificultades  para mantenerse estable de pie tanto con los ojos abiertos como cerrados.

Por tanto, esta prueba nos ayuda a diferenciar el origen del desequilibrio y nos da pistas acerca del posible tratamiento. Es por esto que tu médico te pide que cierres los ojos estando de pie aunque sospecha que así te tambalearás más. Puedes confiar en que no te va a dejar caer, por supuesto.

Curiosidades

Hasta aquí lo que yo he sabido o recordado desde la universidad y durante mis años de práctica clínica.

A partir de aquí lo que he descubierto al escribir este artículo:

  • Hay variantes de la prueba como hacerla sobre solo un pie ya que si la afectación es vestibular con frecuencia se compensa muy rápido. O sobre un colchón de gomaespuma para reducir la entrada de información propioceptiva de los pies. La variante llamada test de Romberg sensibilizado pide al paciente que sitúe un pie delante del otro tocándose punta del pie posterior y talón del anterior
  • Es una prueba con frecuencia malentendida y malinterpretada incluso por profesionales experimentados. El valor diagnóstico de la prueba radica en la adecuada realización e interpretación
  • Se puede diferenciar una lesión propioceptiva de una laberíntica ya que estas últimas provocan desequilibrio y caída unilateral hacia el lado de la lesión mientras que en las propioceptivas es en cualquier dirección
  • Romberg es considerado como el primer médico que trajo orden al estudio de la neurología ya que escribió el primer libro sistematizado de enfermedades neurológicas. Entre sus aportaciones más importantes destaca la descripción de la acondroplasia, el síndrome de hemiatrofia facial y, sobre todo, la prueba para la ataxia sensitiva (1).
  • Una deficiencia de vitamina B12 puede dar positivo el test.
  • Mientras que en algunos manuales se señala que si existe una inestabilidad manifiesta ya se considera que el test de Romberg es positivo, el Doctor Jesús García Ruiz (2), apunta que solo es positivo cuando el paciente cae, abre los ojos, extiende los brazos o mueve sus pies.

Este último descubrimiento es el que me ha causado más desconcierto. Por eso quiero preguntaros a los profesionales de Rhbneuromad. ¿Vosotros no consideráis el Romberg positivo cuando el paciente solo presenta un aumento claro de las oscilaciones?

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno. Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional.

E-mail: beatriztiernotierno@gmail.com

 Bibliografía:

  1. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=51531
  2. https://www.elsevier.es/pt-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-exploracion-neurologica-atencion-primaria-bloque-S1138359311000906

https://es.scribd.com/doc/83378773/Exploracion-del-equilibiro-postural-El-Test-de-Romberg

Importante proyecto de investigación!!!: BBHI (Barcelona Brain Health Initiative).

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La BBHI (Barcelona Brain Health Initiative), es un importante proyecto de investigación que busca identificar qué patrones de actividad cerebral, de alimentación, de forma de vida y/o de comportamiento, minimizan el riesgo de desarrollar enfermedades neurológicas o psiquiátricas para diseñar posteriormente, programas dirigidos a la población general.

La primera fase del proyecto BBHI, se dedica a recabar información sobre siete aspectos que los investigadores consideran que tienen relación con la actividad cerebral (estado de salud general, nutrición, sueño, ejercicio físico, estado de las funciones cognitivas, relaciones sociales y proyecto vital o sentido de la vida).

Según Álvaro Pascual – Leone (Catedrático de Neurología de la escuela médica de Harvard) y según los resultados obtenidos en este proyecto, “hemos visto que las personas que tienen un proyecto de vida definido y que se muestran ilusionadas están mejor a nivel cerebral, tienen menos problemas cognitivos en su vida cotidiana y están más sanos en general” 

El estudio ha evaluado tres dimensiones distintas relacionadas con el sentido de la vida o proyecto vital de las personas: su propósito en la vida, su sentido de coherencia y su compromiso en la vida.

La primera se refiere a las aspiraciones, las metas a largo plazo que motivan el comportamiento de las personas.

La segunda, el sentido de la coherencia tiene que ver con entender la propia vida y cómo encaja esta en el mundo.

El tercero, el compromiso con la vida, es un componente afectivo que evalúa cuán importante y valiosa se cree alguien que es su vida y su grado de satisfacción.

Tras someter a diversos cuestionarios a los participantes del experimento, los investigadores han concluido que las puntuaciones más altas de PV y SC se correlacionan con una función cognitiva más alta de las personas, y también con una mayor reserva cognitiva.

En una segunda fase de la investigación, están realizando análisis genéticos, exploraciones médicas, neuropsicológicas y electroencefalografía cualitativa de un subgrupo de los participantes de la primera fase.

Su aspiración es poder ver y entender cómo trabaja su cerebro, el patrón de actividad cerebral que da lugar a su funcionamiento de la vida cotidiana, para entonces pasar a la tercera fase del experimento, que es desarrollar planes de intervención para establecer pautas de conducta que  den lugar a cambios cerebrales.

Fuente noticia: https://www.lavanguardia.com/vivo/20180612/4552509268/proyecto-vital-ilusion-salud-cerebro-bbhi.html

Fuente imagen: https://mysteryplanet.com.ar/site/la-percepcion-del-yo-podria-ser-una-ilusion-del-cerebro/

KINOVEA: SOFTWARE GRATUITO para el ANÁLISIS DE LA MARCHA.

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Hoy Martes, os queremos hablar del software KINOVEA, una herramienta totalmente gratuita que permite el análisis de vídeos e imágenes. Este software está inicialmente dedicado al deporte, y es una herramienta muy utilizada por entrenadores para analizar gestos deportivos de diferentes especialidades.

Sin embargo, esta herramienta “low cost“, ya está siendo utilizada por muchos centros de neurorrehabilitación para el análisis de la marcha de los pacientes neurológicos.  Entre las principales funciones podemos destacar, la observación de un vídeo, el análisis del mismo, la medición y la comparación de dos vídeos.

De esta forma, nos permite visualizar los vídeos del movimiento de nuestros pacientes a cámara lenta, medir los grados en cada momento con gran facilidad, añadir marcas, cuadrículas de perspectiva y anotaciones, logrando así un análisis de los movimientos del paciente de una forma objetiva y muy minuciosa. Además, los controladores de vídeo, permiten centrarse en una acción específica y estudiar la estructura del movimiento fotograma a fotograma.

El explorador de archivos permite navegar por una colección de vídeos de forma visual, fácil y sencilla, mientras que las herramientas de dibujo permiten incluir flechas, descripciones y otros contenidos a las posiciones clave. Tiene otras herramientas para medir distancias y tiempos y una herramienta de seguimiento semi-automático que permite seguir la trayectoria del movimiento, entre otras funciones.

El software Kinovea está disponible en multitud de idiomas y es compatible con Windows XP, Windows Vista y Windows 7, 8 y 8.1. Tiene dos versiones disponibles para su descarga, la oficial y la experimental.

Podéis descargarlo de manera totalmente gratuita, en su página principal https://www.kinovea.org/ , o bien pinchando sobre el siguiente enlace: https://www.kinovea.org/en/downloads/

Fuente imagen: https://www.youtube.com/watch?v=ld0BHlK5cwQ

 

Vídeos GRATUITOS sobre la E. PARKINSON.

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Hoy Martes, os queremos dejar una serie de material y documentos audiovisuales elaborados por la Escuela de Parkinson.

La Escuela de Parkinson es un proyecto puesto en marcha por la Asociación Parkinson de Madrid y que ofrece un servicio de formación integral y exclusivo en España sobre la enfermedad de Parkinson y que va dirigido tanto a profesionales (sanitarios, sociales, rehabilitadores, auxiliares, etc…), cuidadores informales, como a personas que sufren de esta enfermedad.

En su página web (https://escueladeparkinson.com ), podréis encontrar gran cantidad de material audiovisual (vídeos informativos, conferencias, y entrevistas a profesionales), relacionados con esta patología:

  • Vídeos informativos:
    • Fisioterapia aplicada al Parkinson.
    • Trastornos del control de impulsos.
    • Sexualidad y Parkinson.
    • Ley de Dependencia.
  • Conferencias:
    • Actualización farmacológica de la E. Parkinson.
    • Buscando fármacos efectivos para la E. Parkinson.
    • Los síntomas más desconocidos de la E. Parkinson.
    • Recomendaciones para adaptar el día a día en la E. Parkinson.
    • Y muchas más…
  • Entrevistas a profesionales.

Podréis ver toda esta información, pinchando sobre el siguiente enlace: https://escueladeparkinson.com/videos-gratuitos/

Sólo quedan unos días para el comienzo de nuestro curso universitario de especialización “Intervención en Mano Neurológica. Nivel básico”. Todavía estás a tiempo de apuntarte!!! No pierdas tiempo y escríbenos!!!

CURSO de mano básico definitivo

Fuente imagen: https://psicoportal.com/trastornos/enfermedad-de-parkinson/

“EKSO BIONICS EXOSKELETON”: el exoesqueleto que permite la bipedestación y la marcha.

El exoesqueleto EKSO Bionics Exoskeleton es un dispositivo biónico portátil con inteligencia artificial que permite la bipedestación y la marcha en pacientes que sufren parálisis parcial o total de los miembros inferiores, incluyendo aquellos con lesión medular. Este exoesqueleto facilita y permite el alcance de objetivos en la rehabilitación de este tipo de patologías.

EKSO Bionics Exoskeleton está especialmente diseñado para personas entre 1,57 y 1,93 m y permite flexionar las rodillas con objeto de caminar de forma natural, pudiéndose alcanzar un máximo de 3 km/hora. El aparato es bastante ligero (20 Kg) gracias a su aleación mixta de acero y fibra de carbono, y dispone de una batería que le proporciona una autonomía de seis horas.

Podéis encontrar más información en: https://eksobionics.com/

No olvidéis, que el 13 de Mayo, comenzamos nuestro curso universitario de especialización “Intervención en Mano Neurológica. Nivel básico”. Todavía estáis a tiempo de apuntaros!! No lo dudéis!!

CURSO de mano básico definitivo

Fuente noticias: https://www.medular.org/ekso-bionics/ y https://www.unocero.com/noticias/ciencia/ekso-el-exoesqueleto-que-te-permite-caminar/

Fuente imagen: https://www.medular.org/ekso-bionics/