Esta vez, os queremos dejar un artículo sobre “Uso de técnicas de modificación de conducta en pacientes con Daño Cerebral Adquirido”. Realizado por nuestra compañera, Victoria del Amo, neuropsicóloga y especialista en Daño Cerebral.

Muchas gracias Victoria por tu colaboración!!!

Uso de técnicas de modificación de conducta en pacientes con daño cerebral

En la práctica de la neuropsicología con pacientes con daño cerebral y especialmente en el ámbito hospitalario –el cual supone una brusca ruptura con respecto a su vida anterior y en el que normalmente se exige la adaptación a nuevas rutinas, la asimilación de pautas dadas por los terapeutas y en general, la adquisición de nuevos aprendizajes y hábitos-, el uso de las diversastécnicas de modificación de conducta constituye una ayuda útil y eficaz, de uso frecuente, de fácil incorporación, y para la que la participación de la familia y los distintos profesionales que se encuentran involucrados en la atención al paciente resulta indispensables.

En algunos casos y como consecuencia del daño cerebral, las personas pueden emitir conductas agresivas (patrón observable de respuestas /agresivas verbales y/o físicas, que pueden ser auto o heterodirigidas y que aparecen como respuesta a determinados eventos internos y/o externos y suelen estar seguidas de determinadas consecuencias).

El primer paso para modificar esta conducta será establecer cuáles son las variables antecedentes. En muchos casos existirá disconfort interno, una reducción en la capacidad para tolerar la frustración, un umbral bajo de respuesta (sensibilidad) a las distintas estimulaciones, así como una pérdida de repertorios conductuales para manejar distintas situaciones estresantes, entre otras. Tampoco hay que olvidar que habitualmente el paciente con daño cerebral ha experimentado una pérdida considerable, en algunos casos total, de autonomía, y que gran parte de las circunstancias que ahora le rodean son heteroimpuestas.

En estos casos, gran parte del abordaje se va a centrar en el control ambiental con el objeto de prevenir la emisión de este tipo de conductas y en el manejo de contingencias, es decir, en el caso de que aparezcan respuestas agresivas, qué tipo de consecuencia podemos modular que facilite que dichas conductas no se fortalezcan y que tiendan a desaparecer.

Por ejemplo, si un paciente grita y empuja y como consecuencia deja de recibir estimulación, es factible que si no tiene en su repertorio otro tipo de respuesta más adaptativa y la ausencia de esa estimulación le reporta beneficios (deja de experimentar algo que percibe como aversivo), en la próxima situación similar, la respuesta agresiva es probable que se vuelva a desencadenar.

En estos casos, como se mencionaba, gran parte del tratamiento se centrará en identificar antecedentes (facilitadores, desencadenantes) y controlarlos.

Por ejemplo, si se trata de trabajar con un miembro con dolor observaremos el umbral a partir del cual el paciente comienza a dar muestras de dolor y nos moveremos en los límites, sólo incrementando la estimulación de forma gradual; paralelamente, aprovecharemos para entrenar en el paciente en otras respuestas incompatibles con su respuesta normalmente activada, por ejemplo, que nos informe cuando empieza a sentir el malestar. Así mismo, si la conducta se desencadena, habitualmente se dará un tiempo mínimo fuera de estimulación, permitiendo de esta manera rebajar el nivel de activación fisiológica presente y posteriormente se dará una información clara y breve al paciente sobre su conducta y el porqué de su inadecuación. Se le proporcionará al mismo tiempo, la oportunidad de repararla, buscando además el compromiso de evitarlo en el futuro. Inmediatamente después se continuará con el trabajo planteado, de nuevo siempre procurando controlar todas las variables identificadas como desencadenantes o facilitadoras. Esto nos permitirá evitar que exista una consecuencia positiva tras su conducta inadecuada. Además, será recomendable siempre, introducir tareas que por sí mismas sean reforzantes para el paciente concreto, reforzar respuestas espontáneas apropiadas y en general, todo aquello que enriquezca el repertorio de respuestas adaptativas del paciente que, además, nos ayudará a alejarle de aquellas conductas que se desea eliminar.

Otra circunstancia que se da habitualmente es la de peticiones que por su cualidad o frecuencia resultan disruptivas o inadecuadas. Aquellas que no se pueden o no se deben satisfacer y cuya negativa provoca en el paciente un mayor nivel de malestar. Por ejemplo, la demanda de ingesta de líquido fino (como agua) en pacientes con alteraciones en la deglución en los que estaría contraindicada, o las llamadas nocturnas repetidas, así como las peticiones de presencia de un familiar hacia el que se tiene un fuerte apego, o la dificultad para permanecer tranquilos en ausencia de éste.

Al igual que en el caso anterior, el primer paso consiste en delimitar todos aquellos factores que contribuyen a que, por un lado, se desencadene la conducta y por otro lado, que esta se repita en exceso: ¿Es consciente el paciente de sus limitaciones? ¿Recuerda su anterior petición y la respuesta que obtuvo? ¿Es capaz de concentrarse en la tarea concreta que se le ha propuesto, o esta es lo suficientemente motivadora como para poder competir con otras sobreaprendidas?

Según se desprende, normalmente habrá varios aspectos a trabajar. Como base, la rehabilitación de las funciones alteradas, y como parte de las herramientas, el manejo de contingencias que nos ayuden a reducir, aumentar, eliminar o crear nuevas respuestas adecuadas al contexto y que ayuden al paciente a recorrer el camino de su rehabilitación.

En estos casos, suele ser útil que el paciente rellene algún registro observacional que le ayudará a tomar conciencia de su propia conducta y que servirá, así mismo, como paso previo para el control de la misma. Especialmente en aquellos casos en los que no se desea eliminar una conducta sino más bien reducir su frecuencia, se puede proceder controlando los reforzadoresde forma que se vaya espaciando el intervalo entre respuestas. Paralelamente se trabajará la conciencia de enfermedad, y se ayudará con técnicas de relajación.

Es fundamental, antes de plantearse ningún tratamiento de este tipo, hacer un buen análisis de lo que está sucediendo, es decir, cuáles son las variables que intervienen en que se desencadeneuna conducta determinada, cuáles son las contingencias que están actuando comomantenedores y en qué consiste la conducta objeto de modificación.

Si no se ha hecho bien este análisis previo, el tratamiento planteado, en el mejor de los casos no funcionará, y en el peor, provocará un disconfort totalmente innecesario al paciente y podrá fomentar resistencias a futuros tratamientos junto con el desgaste de los participantes en el programa.

Así mismo, como se comentaba, en muchos de los casos de pacientes con daño cerebral se encuentran comprometidas funciones relacionadas con la toma de decisiones, análisis y resolución de problemas, el control de la conducta impulsiva, la conciencia de la propia enfermedad y déficits asociados; la propia alteración en la memoria episódica o déficits atencionales ambos prácticamente omnipresentes, puede desencadenar muchas de las conductas susceptibles de ser modificadas mediante el planteamiento de la modificación de conducta.

En definitiva, además de la implementación de estos programas se deberá trabajar específicamente las funciones superiores que se encuentran alteradas. En cualquier caso, y siempre que sea posible, cualquier cambio que se estime beneficioso para el paciente ha de ser planteado como una opción deseable; como una propuesta que se ofrece ante la cual es el paciente quien decide tomarla o dejarla. Debe ser él quien la haga suya y por lo tanto, la integre como proyecto propio. Frecuentemente, en estos pacientes no es posible apelar al tipo de capacidades mentales requeridas para tomar este tipo de decisiones, por lo que muchas veces no contaremos con toda su implicación consciente; sin embargo, siempre caminaremos junto a él persiguiendo promover su bienestar, su satisfacción y competencia personal.

Guías prácticas de manejo de pacientes con daño cerebral en las que se aborda el tratamiento de las más frecuentes alteraciones conductuales:

VVAA (2009). Rehabilitación de las alteraciones conductuales derivadas del daño cerebral adquirido. FEDACE (Madrid)
VVAA (2008). Guía de manejo cognitivo y conductual de personas con daño cerebral adquirido. IMSERSO (Madrid)
Muñoz, JM y Tirapu, J (2001). Rehabilitación neuropsicológica. Síntesis (Madrid).

Autora: Victoria del Amo. Neuropsicóloga especializada en Daño Cerebral.

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