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¿CÓMO SE RELACIONAN LAS CREENCIAS Y LA SALUD? LA RELACIÓN ENTRE EL ESTRÉS Y LA AUTOEXIGENCIA.

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¿Cómo se relacionan las creencias y la salud? La relación entre el estrés y la autoexigencia.

El tiempo para relajarse es cuando usted no tiene tiempo para ello.

Sydney J. Harris

El doctor Bruce Lipton, ex biólogo celular de la Escuela de Medicina de Stanford, dice en su libro ‘La biología de las creencias‘, que el estrés es la causa de más del 95% de todos los padecimientos y enfermedades, y este estrés es causado por una creencia equivocada.

El estrés causado por una creencia equivocada provoca enfermedad.

Estas creencias equivocadas nos hacen malinterpretar. Muchas veces son imágenes destructivas que difunden una señal de miedo en todo el cuerpo, poniendo al sistema nervioso en un estado de lucha o de huida, sinónimo de estrés.

Las situaciones que interpretamos como estresantes o amenazadoras aumentan nuestros niveles de cortisol. Unos niveles moderados de cortisol (y de estrés) son beneficiosos para la salud. Sin embargo, si los niveles de cortisol no descienden durante la noche, encontraremos dificultades para conciliar el sueño.

Y si el estrés se vuelve crónico porque la situación se hace recurrente, se produce un desequilibrio bioquímico que nos debilita y puede provocar enfermedades como la diabetes, depresión, hipertensión, accidentes cerebrovasculares y enfermedades autoinmunes, entre otras.

Se tiene la evidencia de que la liberación constante de cortisol y otras hormonas alteran de manera importante la actividad del eje Hipotálamo-Pituitaria-Adrenal. La hiperactividad de este eje favorece la obesidad y la secreción de hormonas que facilitan procesos inflamatorios que contribuyen al desarrollo de algunos tipos de cáncer, e incluso incrementa el riesgo de sufrir alguna enfermedad cardiovascular y depresión.

Por tanto, el estrés crónico o muy intenso es uno de los factores que contribuyen al desarrollo de somatizaciones o enfermedades psicosomáticas y este estrés lo provocan o agravan determinadas creencias.

Vista previa de imagen

Muchas de estas creencias están relacionadas con la percepción de falta de tiempo en una sociedad que cada vez exige hacer más cosas, más rápido y mejor. Esta exigencia percibida de forma constante es uno de los factores que más contribuyen al estrés crónico. No es que ocurra nada grave que nos desestabilice, es la rutina de cada día la que va pesando y nos va preocupando, la que nos va poniendo nerviosos y, en última instancia, enfermos. De hecho, etimológicamente, ‘disease‘ (enfermedad en inglés) significa falta de tranquilidad, es decir, estrés. Es nuestro exigente interno, nuestra ‘necesidad’ de llegar a todo y hacerlo bien para luego hacer aún más cosas…

Este exigente interno es el principal responsable de nuestro estrés, y no los demás o la situación.

Aceptarlo es el primer paso para poder transformarlo y transformarnos. Para avanzar hacia nuestra tranquilidad y con ella hacia nuestra salud, podemos empezar por cambiar la creencia:

«El estrés viene de fuera y no se puede controlar».

Por: «Mi exigencia contribuye a mi estrés y puedo cambiarla, puedo traer más tranquilidad a mi vida y, con ello, más salud».

¿Cuál de las dos creencias te dota del poder necesario para iniciar el cambio?

Si eres paciente, empieza por darte cuenta de cómo puedes rebajar tu exigencia para rebajar tu estrés y aumentar tu salud. ¿En qué podrías ser más flexible o permisivo contigo mismo?

Y si eres profesional de la salud, es aún más importante que entiendas que el estrés de tener que llegar a todo y hacerlo además muy bien, no solo te afecta a ti. Quiero que sepas que también afecta a las personas a las que atiendes para las cuales eres un referente. Y también a tus familiares y amigos que conviven con esta exigencia.

¿Cómo sientes que está tu exigente interno? ¿Te mete mucha caña? ¿Sabes por dónde empezar a tranquilizarlo para rebajar tu estrés, prevenir la enfermedad y disfrutar de más salud?

Si quieres saber más acerca del tema y realizar un ejercicio práctico para apaciguar tu exigente interno y relativizar tus ‘tengo que’, te invito a que te descargues la Guía Cómo transformar las creencias para aumentar tu salud:

Para ello, sólo tendrás que pinchar sobre el siguiente enlace: https://www.beatriztierno.com/regalo/

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno.

Experta en Programación Neurolingüística y técnicas avanzadas para reprocesar el trauma a través de la integración de los hemisferios cerebrales. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines. Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional. Docente. 

Más información: beatriztiernotierno@gmail.com

Artículo: “Sexualidad y Daño Cerebral Adquirido”

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Hoy Jueves, os queremos dejar un artículo sobre el tema de la sexualidad en el Daño Cerebral Adquirido, escrito por la neuropsicóloga Emma Gil Orejudo. Aquí os dejamos este interesantísimo artículo, no te lo pierdas!!!!

Sexualidad y Daño Cerebral Adquirido

La sexualidad es un proceso que se manifiesta durante toda la vida de una persona. Es una energía intrasferible, inherente al ser humano que se expresa como parte integrante de su personalidad (Schon, 1999:157).
Las personas que han sufrido un daño cerebral adquirido son sujetos sexuados.

Sexualidad

Son muchas las ocasiones en que este tema no se trata. Familiares, pareja, terapeutas y la propia persona afectada eluden el tema debido a que en nuestra cultura es tabú. Sin embargo es de gran importancia ser capaces de abordar el tema de la sexualidad, ya que es un plano más, y de gran importancia, de la persona.

Entedemos por sexualidad la capacidad para responder, en un momento concreto, a un estímulo erótico y obtener placer de las actividades sexuales, abarcando éstas a zonas erógenas, genitales, así como pensamientos, deseos y fantasías relacionadas con el sexo. (Pol Bravo, C. et al. 1997).

Un buen punto de partida es considerar que no existe una sexualidad para el afectado y otra para el no afectado, sino que se trata (y de aquí que se hable de sexualidad como “proceso“) de una evolución y aprendizaje a lo largo de la vida de toda persona, que se adapta a los cambios de todo tipo que se van presentando.

En este sentido, dados los cambios que significan en la vida de una persona la aparición de un DCA (cognitivos, físicos, fisiológicos, emocionales, conductuales, sociales) lo más importante es que la persona pueda adaptar su sexualidad a estos cambios, y para ello reciba las ayudas que necesite, tanto por parte de su pareja, familia y terapeutas. Es importante que todas estas personas alrededor se muestren, en el momento adecuado, a disposición y abiertas, tratando el tema con naturalidad.

El momento adecuado dependerá de muchos factores: en el caso de familiares, depende de cómo se ha tratado el tema de la sexualidad desde siempre, si se ha hablado abiertamente o ha sido un tema tabú; en el caso de la pareja, cuando empiece a surgir necesidades o deseos por parte de alguno de los dos, mediando también cómo se ha tratado este tema desde antes; en el caso de losterapeutas es conveniente ir acercándose al tema de la sexualidad a medida que se establece la relación terapéutica y estando muy atentos a las reacciones que suscita en el afectado. Lo ideal es no esperar a que hayan empezado a aparecer problemas para cuando se empiece a hablar de la sexualidad de la persona.

A nivel neurofisiológico hemos de tener en cuenta varios puntos:

• En qué medida el daño, por las estructuras nerviosas implicadas en el daño, puede verse afectada a la sexualidad (hiper o hiposexualidad, capacidad fisiológica de respuesta sexual).
• Los efectos de fármacos que pueden afectar a la sexualidad.

En el estudio de FEDACE sobre la atención a la sexualidad de personas con DCA, se señalan los aspectos que más preocupan:

• El manejo de conductas inadecuadas, socialmente no permitidas.
• Satisfacción de demandas eróticas, apoyos necesarios para poder mantener encuentros eróticos.
• Encuentros eróticos, disminución o desaparición de encuentros eróticos en la pareja, percepción de no sentirse deseado.
• Respuesta sexual humana, afrontamiento de nuevas dificultades en cuanto al deseo, excitación u orgasmo.
• Nuevas parejas y nuevas relaciones, acceso a entornos que permitan establecer nuevas relaciones de amistad y pareja. Expresión de afectos.
• Problemas de pareja, reconstrucción del vínculo de la pareja, reajuste de nuevos roles de pareja y cuidador.
• Maternidad-paternidad, volver a ajustarse al rol. Deseos de ser madre o padre.
• Feminidad y masculinidad, sentimiento de identidad de género, volver a sentirse deseada/o.
• Falta de información, qué información necesita la persona, su pareja, su familia. Modo adecuado para hacerles llegar esa información.
• Ajuste de expectativas, para que la nueva realidad y sus deseos no choquen, aceptación de la nueva situación, aprendizaje de nuevas posibilidades.
• Demandas de pareja y familias, cómo acoger sus demandas, ofrecer ayuda, contextos adecuados.
• Demandas de otros profesionales, enfoque del tema en los equipos, respeto a la confidencialidad, puesta en común de intervenciones.
El tema de la sexualidad es extenso y puede afectar a diferentes ámbitos.

FEDACE pone en disposición libre “Cuadernos de Sexualidad y DCA”, una extensa guía donde se tratan con detalle todos esto temas, guiando en ellos tanto a profesionales como a familia y afectados. Recomiendo encarecidamente su lectura y consulta para más información.
Emma Gil Orejudo. Neuropsicóloga

Email: emma_g10@yahoo.es

Fuente imagen: http://conceptodefinicion.de/sexualidad/

Nuevo artículo: “Las diferentes configuraciones de la mano para el agarre y la manipulación. Parte III”.

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En los anteriores artículos de esta colección de posts, vimos diferentes configuraciones que podía realizar la mano para el agarre y la manipulación, y cómo la estructura y biomecánica que posee la mano, le permite realizar multitud de movimientos, adaptaciones y ajustes que le permiten percibir la forma de los objetos, manipularlos y adecuarlos a las diferentes formas y volúmenes.

La prensión la podíamos dividir en varios tipos. En los anteriores artículos vimos de forma más detallada las pinzas bidigitales, las pluridigitales, las presas palmares y las presas con la gravedad. En este artículo vamos a ver las presas centradas, las presas con acción y otros tipos de prensiones. 

Las presas centradas tienen en común que realizan una simetría en torno al eje longitudinal, que en general, se confunde con el eje del antebrazo. El objeto de forma alargada se coge con firmeza mediante una presa palmar donde intervienen el pulgar y los tres últimos dedos, en este caso, el 2º dedo desempeña una función orientativa indispensable para dirigir el utensilio (tenedor/cuchillo, batuta del director de orquesta, destornillador…).

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Presas con acción (PCA) o presas-acción. Además de las presas estáticas, la mano también es capaz de actuar cogiendo. Es lo que se denomina presas con acción (PCA) o presas-acción, que implican acciones elementales como lanzar, impulsar, hacer rodar o hacer girar. Existen otras acciones más complejas donde la mano realiza una acción refleja sobre sí misma. En este caso, el objeto, sujeto por una parte de la mano, sufre una acción que procede de otra parte (como por ejemplo, al encender un mechero, al usar unas tijeras, al comer con unos palillos chinos, al apretar un spray…). Existe una infinita variedad de presas-acción que representan la actividad más elaborada de la mano y que precisan de su integridad funcional.

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Como ya hemos visto, la mano presenta una gran funcionalidad, y además de las
prensiones ya comentadas, la mano puede realizar otras funciones como la función de
protección, de orientación, con la función de apoyo, como medio de expresión para poder comunicar nuestros pensamientos, sentimientos, necesidades y emociones…

La mano posee también capacidades relacionadas con la posibilidad de ejecutar
movimientos repetitivos que implican percusión (ej.: al teclear un ordenador, al utilizar una calculadora…). La dificultad consiste en adquirir la independencia funcional de los dedos entre sí, lo que requiere un aprendizaje cerebral y muscular. Dentro de los
movimientos repetitivos, se encuentran también ciertas actividades relacionadas con la
creación de la música, como la creación de ritmos o percusiones o actividades de deporte como el boxeo o el kárate.
Entre los movimientos relacionados con la expresión gestual, se encuentra la función de contacto social y afectivo que desempeña el contacto de la mano cuando se realiza una caricia o el saludo con el típico apretón de manos. Otros movimientos que realiza la mano y que entran dentro de la función de expresión gestual, son los aplausos, un dedo
señalando un objetivo, una mano abierta haciendo el gesto de “stop” …. En definitiva,
multitud de gestos que algunos son universales y otros que tienen variaciones o son
específicos de cada cultura.

Este tipo de funciones de la mano requiere no sólo de la valoración sensitiva, articular y
muscular del miembro superior y de la mano, sino también de la valoración de
componentes perceptivos, cognitivos, sociales, emocionales y relacionales.

Yolanda Carretero Serrano. TO especializada en Neurorrehabilitación.

¿Tienes interés y quieres de verdad especializarte en mano neurológica? Aprovecha y apúntate a nuestra próxima edición del Curso Universitario de Especialización en “INTERVENCIÓN EN MANO NEUROLÓGICA. NIVEL BÁSICO”, lo empezamos ESTE LUNES!!! NO TE LAS PIERDAS!! Nos quedan ya las últimas plazas!!. Las valoraciones de los alumn@s que finalizan este curso son todas muy positivas!!. Además, contamos con una metodología e-learning que facilitará tu aprendizaje!. Escríbenos a rhbneuromad@gmail.com y recibe toda la información!!

*Este Curso de Especialización Universitaria cuenta con 200h/8 créditos ECTS, en colaboración con la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

 

Tratamiento de la mano parética. Ejercicios prácticos.

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Una de las grandes preocupaciones de las personas que han sufrido una plejia en su brazo es el tiempo de recuperación, ¿Cuando podré volver a mover mi mano?

Por eso, y con su gran afán de ayudar y colaborar en su mejoría, tenemos muchos pacientes que nos preguntan qué tipo de ejercicios pueden hacer con su mano, o en el caso de familiares y cuidadores cómo pueden moverla, masajearla o estimular el movimiento.

Y hacéis bien en preguntarnos, porque no todos los ejercicios son los correctos, siempre es mejor consultar a profesionales especializados porque aunque seguramente esas “actividades” o ejercicios se hacen con la mejor intención, pueden ser contraproducentes para vuestra recuperación, e incluso ir en detrimento de la rehabilitación.

A lo largo de mi experiencia como terapeuta de mano, me he encontrado con muchas buenas intenciones y es verdad que en muchas ocasiones he PROHIBIDO algunos de los ejercicios que por su cuenta me han presentado. Pero con el tiempo, me he dado cuenta que a veces la prohibición no sienta demasiado bien, y desafía las “normas” de seguir realizándolo. Es mejor llegar a un “acuerdo” terapeuta-paciente, a veces no es del todo malo realizar determinadas cosas, si con ello favorecemos la motivación y la integración de nuestro lado más afecto.

En este post, os planteo algunos ejercicios sencillos que contribuyen a la mejoría de la movilidad y de la sensibilidad de vuestra mano y que podéis realizar de forma sencilla.

Primero me gustaría daros algunos consejos sobre lo que debéis EVITAR:

  • Tened cuidado con los movimientos asistidos libres. Mover de forma pasiva con nuestro otro brazo sano levantando y moviendo nuestro brazo más afecto puede provocar LESIONES, y no es del todo favorecedor, ya que no deja actuar de forma independiente  y activar nuestra mano con paresia.
  • Apretar y tener una pelota en la mano constantemente NO es siempre recomendable, a veces aumenta nuestro patrón flexor, pedir consejo de cual es vuestro caso y si es apropiado.
  • La INTENSIDAD no siempre ayuda, intentar mover de forma constante nuestra mano, sin periodos de descanso, no favorece el aprendizaje motor.  Es mejor poco y bien, que demasiados ejercicios sin control.

EJERCICIOS PRÁCTICOS

  • Utilizar vuestra mano de soporte y sujección. Por ejemplo: Agarrar la botella, yogur,vaso mientras que con la otra mano realizamos la actividad.
  • Colocad vuestra mano de forma presente en cualquier tarea o actividad, que siempre esté en vuestro campo visual.
  • Estimular la sensibilidad. Es importante que sea otra persona la que realice este tipo de ejercicios. Se puede pasar en la mano una toalla, diferentes texturas ( para ver si las reconoce), con un cepillo de dientes estimular la yema de los dedos, la zona de la palma (nos centraremos en la eminencia tenar e hipotenar).
  • Cuando no hay nada de movilidad. Usad la “imaginería motora”. Imaginar los movimientos de la mano de forma rutinaria por ejemplo antes de irse a dormir. Hay estudios de investigación que han demostrado la eficacia de esta técnica.
  • Terapia en espejo. Se trata de introducir la mano afecta en una caja con espejo fuera de tal manera que el reflejo y movimientos de la mano sana que vamos a realizar estimularán la movilidad de la mano con hemiparesia.

Resultado de imagen de MIRROR THERAPY

https://mrri.org/tag/mirror-therapy/

  • Cuando hay movilidad ejercicios de apertura y cierre de mano o ejercicios básicos de movilidad de los dedos de la mano. Siempre procurad que la mano esté colocada encima de una mesa y bien alineada.
    • Separar y juntar dedos
    • Contar dedos.
    • Flexionar y extender.
    • Hacer puño y abrir.

En este enlace se muestran algunos ejercicios sencillos

https://emalbacete.es/rehabilitacion-de-la-mano/

Espero que os sirva de ayuda.

Gracias por leernos.

Pilar Rodriguez Pérez

pilar.terapeutaocupacional@gmail.com

Terapeuta Ocupacional

Especializada en Neurorrehabilitación y terapia de mano.

Artículo: ¿QUÉ ES LA TEORÍA POLIVAGAL?

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Detrás de este nombre poco común se esconde una teoría acerca de la relación del sistema nervioso autónomo (nervio vago) que heredamos de los reptiles con algunas conductas de personas sometidas a un trauma y trastornos del espectro autista.

Fue desarrollada por Stephen Porges, profesor de Psiquiatría y Bioingeniería y director del centro “Brain-Body” de la Universidad de Illinois en Chicago.

El vago es un nervio craneal (X par) que sale del tallo cerebral y tiene un largo recorrido a través del organismo, siendo sobre todo un nervio sensorial (aproximadamente un 80% de sus fibras envían información visceral al cerebro). El otro 20% son fibras motoras que hacen que se produzcan cambios fisiológicos muy importantes. Uno de ellos es la inhibición de la tasa cardíaca. Podríamos pensar, por tanto, que el nervio vago funciona para inducir un estado de calma. Sin embargo el Dr. Porges pone énfasis en que no siempre se produce este efecto, ya que inhibiendo la actividad cardíaca es capaz de detener el corazón y poner en peligro la vida.

Tradicionalmente se describe el SNA como un sistema inervador de vísceras, de pares antagónicos, siendo la rama simpática la que predispone al organismo fisiológicamente a una respuesta de lucha o huida ante una amenaza, y el parasimpático (la mayoría de cuyas fibras proceden del nervio vago) como inhibidor de esta respuesta, y por tanto inductor de estados de calma del organismo.

El Dr. Porges, a partir de un estudio midiendo tasa cardíaca en relación con complicaciones clínicas en una población de recién nacidos, llegó a la conclusión de que la influencia del nervio vago podía promover la bradicardia y apnea, llegando a peligrar la vida. Ello no respondía al modelo tradicional del SNA y efecto del nervio vago. Entonces revisó la neuroanatomía del nervio vago y descubrió y definió la anatomía y función de dos sistemas vagales. Según esta teoría polivagal hay dos vías vagales que provienen de diversas áreas del tronco cerebral y que evolucionaron filogenéticamente de manera secuencial, creando una jerarquía de respuestas autónomas. Una de ellas, amielínica y herencia de los reptiles, promueve un comportamiento de inmovilización ante la amenaza, la cual resulta adaptativa para este tipo de animales. La otra, mielinizada, que promueve respuestas organizadas.

La cuestión es que las conductas de inmovilización que promueve la vía filogenéticamente más antigua no suelen resultar adaptativas en el caso de los mamíferos, ya que resulta difícil reorganizarse para emitir conductas adaptativas de nuevo.

Esta respuesta de inmovilización depende no solo de estímulos externos sino también de la capacidad de cada sistema nervioso (cada individuo) para responder ante una determinada situación. Podemos reconocer situaciones en las que hay individuos que se bloquean y quedan paralizados sin capacidad para responder de forma resolutiva y adaptativa. Suelen ser situaciones traumáticas, en las que el individuo se disocia.

Cuando el sistema de involucramiento social funciona, el individuo modera las defensas y está tranquilo. En respuesta al peligro, el sistema nervioso simpático toma el control y apoya la actividad motórica y metabólica de lucha/huida. Pero si esto tampoco resuelve que el individuo perciba seguridad, entonces se reclutan los antiguos circuitos vagales y se produce la respuesta de inmovilización.

La teoría continúa relacionando dicha respuesta con la observada no solo en personas que han sufrido un evento traumático, sino también en determinadas patologías, como trastornos del espectro autista. Y no solo eso, sino que además desarrolla protocolos para mejorar algunos de los síntomas conductuales y sociales de los mismos.

Esta teoría, aparte de las aplicaciones terapéuticas directas que pueda tener, nos hace reflexionar sobre el importante papel que tiene el SNA sobre la conducta, así como la consideración de las conductas de inmovilidad descritas, y que cualquiera de nosotros hemos podido experimentar en nuestra vida.

Referencia para seguir leyendo acerca de la teoría polivagal:

Su página:   http://stephenporges.com/index.php/scientific-articles/scientific-articles/publicationss/11-la-teoria-polivagal

Entrevista transcrita:http://www.psicol.unam.mx/profesionales/psiclinica/iem/pdf/la_teoria_polivagal.pdf

Fuente imagen: http://es.slideshare.net/isaiahxDoo/nervio-vago-o-neumogastrico

Autora del artículo: Emma Gil Orejudo. Neuropsicóloga. 

Email: Emma_g10@yahoo.es 

Estimulación Temprana: “Completa GUÍA de ejercicios”.

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A través de imageneseducativas.com nos facilitan un enlace de descarga en pdf.  Los contenidos de la guía y edición son a cargo de la Dirección General del Programa Oportunidades a través de la Dirección de Desarrollo Operativo en la Comisión Nacional de Protección Social en Salud, así como del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia en México, UNICEF.

Resultado de imagen de ESTIMULACION TEMPRANA

El proyecto está destinado a todos aquellos padres y familiares que quieran realizar ejercicios que favorezcan las capacidades y desarrollo del niño, también puede ser de gran utilidad como apoyo para profesionales.

Dentro de las Áreas del desarrollo que se trabajan:

  • Motor Grueso: son los grandes movimientos del cuerpo, piernas y brazos.
  • Motor fino: son los movimientos finos y precisos de las manos y dedos.
  • Lenguaje: es la capacidad de comunicarse y hablar.
  • Socio-afectivo: es la capacidad de relacionarse con los demás y expresar sentimientos y emociones.

Algunos consejos y sugerencias para la Estimulación Temprana son:

  • Desarrolla las actividades en un ambiente tranquilo y seguro.
  • Siempre premia o festeja los resultados obtenidos.
  • No fuerces su respuesta si no quiere hacer las actividades.
  • Participen ambos padres o aquellas personas encargadas del cuidado diario en la estimulación de los hijos o hijas.
  • Las actividades deben realizarse diariamente o por lo menos tres veces a la semana.
  • Repite las series de ejercicios por lo menos cinco veces.
  • Acompaña las actividades con música, canciones, rimas y juegos.
  • El momento ideal para estimularles es cuando están despiertos y tranquilos.
  • Deja pasar 30 minutos después de alimentarle.
  • Aprovecha las actividades diarias como la alimentación, el baño, el juego, el vestirle.
  • Diseña tus propios instrumentos para los ejercicios, no necesitas gastar para estimularle.

Esperamos que os sirva de ayuda.

Podéis descargar la guía en el siguiente enlace:

http://www.imageneseducativas.com/completa-guia-con-ejercicios-para-la-estimulacion-temprana/completa-guia-con-ejercicios-para-la-estimulacion-temprana/

Fuente de la imagen: https://www.slideshare.net/Jhossytorres94/estimulacin-temprana-57196932

Artículo: CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular

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Este Jueves, os queremos dejar la tercera y última parte de estos interesantes artículos, escritos por nuestra gran colaboradora, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Beatriz Tierno Tierno.

Esperamos que lo disfrutéis!

CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular.

En este artículo, nos centramos en las vías mediales del tronco encefálico que brindan el sistema postural básico, son homolaterales y acaban sobretodo en interneuronas y neuronas propiomedulares largas influyendo en las neuronas motoras que inervan los músculos axiales y proximales. Dentro del tronco encefálico hay dos sistemas especialmente influyentes en el control postural: la formación reticular y el sistema vestibular.

Soporte De Yoga En Las Manos Silueta

SISTEMA CORTICORETICULOESPINAL

Este sistema interviene en el mantenimiento de la postura y la modulación del tono muscular a través de su influencia en las motoneuronas γ. Hay que saber que el nivel de actividad basal de las neuronas motoras γ aumenta con la velocidad y dificultad del movimiento por lo que si queremos que el tono aumente debemos mandar a nuestros pacientes movimientos rápidos y exigentes para su SNC. Los núcleos reticulares excitatorios e inhibitorios proporcionan las contracciones musculares necesarias para ponerse de pie contra la gravedad y, no obstante, inhibir los grupos asociados de músculos, según sea necesario, para que se puedan realizar otras funciones. Como decía Berta Bobath, “el tono muscular adecuado es aquel lo suficientemente alto para enfrentarse a la gravedad y lo suficientemente bajo para permitir el movimiento” y es sin duda este sistema el encargado de proporcionar este tono.

Influye principalmente en la musculatura axial sobre todo a través de interneuronas que se encuentran en la zona medial de la médula espinal. Estas interneuronas proyectan bilateralmente sobre el grupo de neuronas ventromedial y en algunos casos recorren la totalidad de la médula (neuronas propioespinales), lo que permite que haya coordinación rostrocaudal (inervación cráneocaudal) y bilateralidad para el mantenimiento de la postura.

Es una vía menos directa que la vestíbuloespinal por lo que necesita más tiempo de estimulación para responder. Este sistema trabaja en relación con el vermis y núcleo fastígeo del cerebelo. También se relaciona con el sistema límbico por lo que la motivación del paciente y su estado emocional serán muy influyentes en su tono. Debemos tener en cuenta esto en nuestra terapia y motivar al paciente proponiendo objetivos acordados alcanzables y felicitándole tanto por sus logros como por su esfuerzo. Tiene dos fascículos principalmente:

– Fascículo lateral (Pontino) que excita la musculatura antigravitatoria ipsilateral permitiendo extender el tronco. El área lateral pontina excita las motoneuronas de los músculos paravertebrales y extensores de los miembros como el fascículo vestibuloespinal pero, a diferencia de este, no tiene contacto directo con las motoneuronas α.

– Fascículo medial (Bulbar) que inhibe el tono de los músculos antigravitatorios contralaterales y permite los movimientos de alcance y transporte del brazo contralateral y/o de los dos. Este fascículo está bajo control excitatorio de la corteza cerebral. El área premotora conecta principalmente con las neuronas retículoespinales que inervan las unidades motoras proximales. Se trata del haz córticoespinal ventral bilateral directo que envía colaterales a las vías mediales del tronco encefálico. Este haz se origina en las neuronas premotoras y motoras de cuello y tronco.

Cuando nuestros pacientes tienen hipotonía y debilidad tenemos que activar este sistema con estímulos variables, cortos y rápidos en un contexto con sentido. Lo haremos a través de las diferentes aferencias (sumación espacio temporal) propioceptivas (compresión/distracción, presión/tracción), táctiles (vibración, “tapping”), corticales (auditivas, visuales), vestibulares (gravedad, desplazamientos), cerebelo (secuencias de movimiento).

Por tanto debemos estimular simultáneamente al paciente a través de distintas vías y dejar el tiempo suficiente para que el sistema se active. Con nuestras manos podemos dar compresión en una articulación, estimular los husos o frotar la piel al tiempo que cambiamos la postura del paciente de sedestación a decúbito, con nuestro tono de voz elevado y palabras cortas podemos aumentar su tono muscular y también podemos facilitar la tarea con un entorno significativo que incluya estímulos visuales. Una buena manera de estimular el sistema corticoretículo espinal es mediante empujes tanto del miembro inferior como del superior. Los talones de la mano y del pie apoyan en su parte externa (rotación externa proximal) para aumentar la contracción de los músculos antigravitatorios y activar todo el sistema reticular incluidos los niveles cervicales. Además este sistema es el encargado de la estabilidad de muñeca y tobillo.

SISTEMA VESTÍBULOESPINAL

Ya contamos a grandes rasgos que el sistema vestibular se encargaba de mantener una posición constante en presencia de la gravedad y que era el encargado de las respuestas de equilibrio a posteriori (por retroalimentación) pero sus funciones son más complejas.

Los núcleos vestibulares laterales funcionan en asociación con los reticulares pontinos para excitar los músculos antigravitatorios pero su papel específico es controlar selectivamente las señales excitatorias hacia los diferentes músculos antigravitatorios para mantener el equilibrio en respuesta a señales provenientes del aparato vestibular.

Es el fascículo espinal lateral el encargado de inervar las motoneuronas de los músculos extensores paravertebrales y proximales de los miembros mediante algunas sinapsis directas con motoneuronas α aunque la mayoría son a través de interneuronas. Por este contacto directo esta vía es más rápida que la retículoespinal. Este fascículo, asociado al haz retículoespinalpontino permite una extensión más fisiológica. El fascículo medial a diferencia del lateral, sólo llega al nivel cervical y torácico superior e interviene en los reflejos vestibulares del cuello.

Es importante señalar que la corteza cerebral no tiene proyecciones directas a los núcleos vestibulares por lo que los mecanismos corticales no actúan sobre este fascículo. Somos conscientes de nuestro equilibrio pero no tenemos control voluntario sobre él. Por eso es desastroso usar la corteza para este fin ya que sólo enseñaremos a fijar. Esto no quiere decir que no hay que prestar atención a la postura. Si tenemos una posición muy asimétrica sentados o con demasiada flexión, es conveniente si es posible adoptar una postura mejor para que el SNC reciba mejores aferencias y los músculos no se acostumbren a una longitud que no es la óptima.

También son funciones suyas el enderezamiento contra la gravedad y las reacciones de protección. El aparato vestibular recibe dos tipos de señales diferentes:

– Las máculas del utrículo y del sáculo detectan la orientación de la cabeza con respecto a la gravedad (aceleración y gravedad). Se encargan sobre todo del equilibrio estático. El sáculo es importante para equilibrio cuando la persona está recostada y el utrículo funciona con extrema efectividad para mantener el equilibrio adecuado cuando la cabeza se encuentra en posición casi vertical. A medida que se inclina la detección de la orientación cefálica por el sentido vestibular se hace más pobre. Por ello será importante que el paciente sea capaz de mantener la cabeza en esta posición y, por ejemplo, no la pierda con cada reacción de enderezamiento.

– Los canales semicirculares informan al SNC de las modificaciones en velocidad y dirección de la rotación del cabeza en los tres planos. Trabajan en relación con el lóbulo flóculonodular del cerebelo y tienen una función más predictiva en el mantenimiento del equilibrio dinámico (cambio rápidos en el movimiento).
Para normalizar el tono de nuestros pacientes realizaremos desplazamientos selectivos de la columna vertebral en relación a la base de apoyo y tendremos en cuenta las aferencias de este sistema:

– Aferencias vestibulares. Por ello debemos tener en cuenta la posición de la cabeza con respecto a la gravedad y al tronco. El conocimiento de la posición de la cabeza en relación al medio ambiente es importante para la estabilidad de la visión y el de su posición con respecto al resto del cuerpo lo es para mantener la postura erecta.

– Aferencias propioceptivas. La información más importante para el equilibrio es la de los receptores articulares del cuello por ello será importante que la columna vertebral a este nivel se encuentre libre. También son importantes las plantas de los pies para informar del reparto del peso.

– Aferencias visuales. Son muy importantes ya que después de la destrucción completa de las otras dos aferencias, se pueden usar con efectividad los mecanismos visuales para mantener el equilibrio.

Concluyendo, los sistemas descendentes que se originan en el tronco encefálico son los responsables de integrar la información sensitiva vestibular, somatosensorial y visual para ajustar la actividad refleja de la médula espinal fundamental para los movimientos básicos de dirección del cuerpo y el control de la postura. Se trata del núcleo vestibular y la formación reticular que son responsables de gran parte de la estabilidad postural, prerrequisito de cualquier movimiento. En cualquier caso ya sabemos que son muchos los sistemas y niveles del SNC encargados de la estabilidad postural y muchas las aferencias que podemos utilizar para influir en ellos.

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

Recuerda también que quedan las ÚLTIMAS PLAZAS para el comienzo del:

“Experto Universitario en Terapia de la Mano Neurológica. Aplicaciones en la práctica clínica. 1ª Edición”. 

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Universidad Europea Miguel de Cervantes. (Laura Pozo)  titulospropios@uemc.es

 

Nuevo artículo: Control Postural. Parte II: Control periférico de la postura.

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Hoy Jueves, os queremos dejar la segunda parte de este artículo, escrito por nuestra gran colaboradora, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Beatriz Tierno Tierno.

Esperamos que lo disfrutéis!

CONTROL POSTURAL. PARTE II.

En el anterior artículo, vimos cuáles son los principales sistemas que controlan la postura, en éste y en el próximo artículo, nos centraremos en los tres más importantes y en nuestra influencia sobre ellos en el tratamiento de pacientes neurológicos. Estos sistemas son el control periférico de la postura, el sistema corticoretículoespinal y el sistema vestibular.

Hoy vamos a tratar el primero de ellos: el control periférico de la postura.

CONTROL PERIFÉRICO DE LA POSTURA

Aunque la médula está capacitada para realizar movimientos simples y también coordinados, su dependencia de estructuras superiores es muy importante en el ser humano al haber adoptado la bipedestación. Por ello, esta es de nuevo una distinción más teórica que práctica.

El reflejo miotático sirve de circuito de retroalimentación antigravitatorio. Por ello (y por el sistema vestibular), será importante pensar la postura del paciente en relación a la gravedad. Cuando se produce un desequilibrio postural, el cuerpo reacciona primero suspendiéndose a los músculos que por su localización y dirección de fibras frenan ese desequilibrio para rápidamente reclutarlos a través del reflejo miotático. Estos músculos deberían reestablecer el equilibrio para pasar de una actitud a otra según las circunstancias para adaptarse al medio. Si por una alteración neurológica, el cuerpo queda fijado en una postura y en un desequilibrio, cada vez más músculos de una cadena de tensión miofascial se irán reclutando. Estos cada vez serán más cortos y estarán más tensos y más rígidos mientras sus antagonistas cada vez estarán más elongados, también más rígidos y con más dificultades para trabajar.

En el caso de los músculos cortos, el acortarlos más mediante una fuerza externa (nuestras manos) produce una disminución de la actividad refleja que les lleva a recuperar su tono normal. Son las técnicas de “ir a la lesión”.

En un segundo tiempo habrá que estirarlos y darles la idea primero de no trabajar en cuerda de arco y después de trabajar con su punto fijo fisiológico en la estática. Los estiramientos musculares pasivos deben ser cuidadosos para no aumentar la actividad del reflejo miotático y siempre serán más eficaces si el paciente los realiza activamente alcanzando primero el control concéntrico para luego poder soltar excéntricamente. La mejor manera de regular el tono postural es el movimiento activo del propio paciente. Cuando un músculo es estirado pasivamente la mayor parte del cambio en la longitud se da en las fibras musculares que son más elásticas que el tendón; cuando se contrae activamente, la fuerza actúa directamente sobre el tendón que aumenta de tensión y comprime el órgano tendinoso de Golgi cuya función es mantener el nivel de fuerza. Este sistema Golgi no es un asa cerrada; las interneuronas Ib también reciben aferencias de receptores cutáneos, articulares, de husos musculares y vías descendentes.

Por tanto, podremos normalizar el tono muscular del paciente a través de estructuras diferentes del músculo como la fascia o la articulación pero sabiendo siempre que la mejor manera de regular el tono postural es el movimiento activo del propio paciente.

Los músculos cortos muy probablemente estarán rígidos y habrá que despegarlos y realizar movilizaciones rotatorias específicas en ellos para desbloquear los puentes cruzados. Es muy importante la contrarrotación ( normalmente rotación externa proximal y rotación interna distal) para conseguir la adecuada estabilidad intramuscular.Para hacer estas movilizaciones, es necesario dar un punto de referencia (mano que estabilice) frente a la que se mueve.

Control Postural

De nuevo recordamos que la función normal de las neuronas motoras depende de la retroalimentación directa a partir de los propios músculos pero también de la información indirecta procedente de tendones, articulaciones y piel. Por ello las técnicas de trazos cortantes o acordajes fasciales, compresión y distracción articular y presión constante o intermitente de los tendones nos ayudan en la regulación del tono de nuestros pacientes. También son interesantes los golpeteos en las prominencias óseas para aumentar la conciencia corporal y que el músculo disminuya su grado de tensión en el intento de informar al SNC del estado del cuerpo.

En el caso de los músculos largos primero habrá que elongarlos más para despertar la actividad de los husos neuromusculares pero luego habrá que llevarlos a una posición más beneficiosa para poder trabajar. No se trata sólo de acortarlos para facilitar su arranque o encendido, también habrá que realinear las fibras musculares adecuadamente e incluso despegarlas si están rígidas. Entonces buscaremos primero actividad concéntrica específica para aprender estabilidad y en segundo lugar actividad excéntrica para ganar fuerza. Si queremos que el paciente mejore será indispensable que sus músculos débiles (pueden ser los largos pero también los cortos) ganen fuerza. Por ello el entrenamiento de la fuerza, con las adaptaciones necesarias al paciente neurológico ya no está prohibido. Incluso se sabe que a veces los pacientes, por ejemplo, no pueden sobreponerse al patrón flexor del miembro superior por la debilidad de su tríceps.

Para facilitar la actividad de estos músculos débiles, podemos ayudarnos de que si la contracción muscular comprime la piel contra un objeto o superficie, las señales provenientes de los receptores producen mayor excitabilidad de los músculos. Otras maneras de estimular los receptores de la piel y del tejido profundo (Pacinni, Meissner, Merkel, Ruffini) son las presiones en ángulo recto de la piel y el tejido profundo, los golpecitos para estimular los husos y movimientos rápidos (“pulir”) para disminuir el umbral de contracción.

Algo a tener en cuenta en los pacientes neurológicos es que muchas veces aparece debilidad central en los músculos antigravitatorios tónicos y los músculos fásicos normalmente encargados del movimiento deben cambiar de rol y ocuparse de la postura por lo que acaban cambiando su constitución y bioquímica para adaptarse al nuevo requerimiento. Pues bien, en nuestras manos está cambiar de nuevo el requerimiento pueden volver a ser músculos fásicos. Es la plasticidad muscular. Si cambia la inervación de un músculo, cambia el músculo. Las neuronas modifican el fenotipo muscular como consecuencia de la actividad sináptica (experiencia) y esto podría constituir la base del aprendizaje y la memoria.

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

 

Nuevo artículo: “El Control Postural. Parte I”

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Hoy Jueves, os queremos dejar un nuevo artículo escrito por nuestra fisioterapeuta y gran colaboradora Beatriz Tierno Tierno. Una vez más, agradecer a Beatriz su gran ayuda y colaboración en este blog.

Aquí os dejamos la primera parte, esperamos que la disfrutéis!!

EL CONTROL POSTURAL. PARTE I.

¿Qué es antes, postura o movimiento?

Es una pregunta que los terapeutas nos hacemos frecuentemente. Y al final parece claro que la postura es un prerrequisito para el movimiento ya que además, por el principio de Henemann, son la motoneuronas que inervan los músculos axiales posturales las primeras en reclutarse al ser las más pequeñas. También tenemos claro que a través de ella podemos facilitar el movimiento. Sin embargo, solemos olvidar que a través del movimiento se puede facilitar la postura.

¿Y qué es más importante, la postura o el movimiento?

Pues esta distinción es más teórica que práctica. En realidad la postura es el movimiento en su mínima amplitud, nunca debe ser rígida. No hay postura sin un leve movimiento de oscilación (pequeñas reacciones de equilibrio) y no hay movimiento de una parte del cuerpo sin el soporte postural de otras partes. Si la postura se vuelve rígida hablamos de fijación en lugar de estabilidad postural. De todos modos, para hacernos una idea de la importancia de la postura es interesante saber que la mayor parte del día la dedicamos a mantenernos en una postura y sólo un poquito del día a movernos. La mayor parte del tiempo la actividad de las neuronas del asta ventral mantiene más que cambia la longitud y tensión muscular (1)

Pero, ¿qué es la postura?

Es la posición relativa de las diferentes partes del cuerpo con respecto a sí mismas (relación egocéntrica) y al medioambiente (relación exocéntrica) y al campo gravitatorio (relación geocéntrica)(2).

Yoga, Adulto, Asia, Ejercicio, Niña, Gimnasia

Como ya hemos señalado esta posición no debe ser fija o rígida y encadenarnos en una pose, sino estable para permitir el movimiento y libre para poder adaptarse rápidamente a otro requerimiento.

Por ello nuestro sistema postural tiene que encargarse de varias funciones:

– Mantener una posición constante (equilibrio) en presencia de la gravedad.
– Generar respuestas que anticipen los movimientos voluntarios en la dirección deseada.
– Ser adaptativo.

Aunque el mecanismo estático (tónico) de reflejo miotático en los extensores fisiológicos (antigravitatorios) es fundamental para el mantenimiento de la postura (3), todas estas funciones variadas del sistema postural no pueden explicarse sin más mediante la sumación de reflejos. El control periférico a cargo de los husos y órganos tendinosos de Golgi sólo puede explicar una parte del control postural (4). Para imaginar la complejidad de este control, basta saber que implica la integración funcional significativa de muchos sistemas nerviosos diferentes, incluidos los asociados a la cognición(2).

Veamos más detalladamente cada una de estas funciones:

  • MANTENER UNA POSICIÓN CONSTANTE EN PRESENCIA DE LA GRAVEDAD

Para mantener esta posición constante, el sistema postural genera movimientos en respuesta a señales sensitivas que indican una alteración postural ya existente (5). Algunas de estas respuestas son innatas mientras que otras han de aprenderse. Se trata del rápido control por retroalimentación de la vía vestíbuloespinal (2).

  • GENERAR RESPUESTAS QUE ANTICIPEN LOS MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

El movimiento voluntario puede perturbar el equilibrio postural, pero el conocimiento de ésto está integrado en un programa motor que se utiliza para contrarrestar el desequilibrio. Se trata del sistema de anticipación voluntaria del tono postural: el sistema córticoretículoespinal. Estas respuestas primero se aprenden pero finalmente operan de manera automática y son desencadenadas por movimientos intencionados específicos. La formación reticular mantiene la postura analizando lo que sucede durante la actividad motora voluntaria.

  • EL CONTROL POSTURAL DEBE SER ADAPTATIVO.

Algunos pacientes no tienen prácticamente postura pero la mayoría sí tienen una postura siendo su problema principal el que están fijados sin poder salir de ella para adoptar nuevas posturas que les permitan ser más eficaces en sus gestos. No sólo el movimiento ha de ser selectivo y variable. Es necesario que el control postural se pueda adaptar a comportamientos específicos dependiendo del contexto funcional. Para este control postural adaptativo se precisa un cerebelo intacto (2), entre otras estructuras como los ganglios basales o la oliva inferior.

Este control postural como todo el Sistema Nervioso Central (SNC), es plástico porque conserva su estado adaptado y es adaptativo porque tiende a satisfacer la nueva demanda funcional. Una vez establecido un cambio en la ganancia, la condición normal no puede reestablecerse más que mediante una readaptación activa por aprendizaje motor. Este aprendizaje normalmente es implícito (5).

Ya hemos visto algunos sistemas que intervienen en el control de la postura pero aún no hemos mencionado uno muy importante: el sistema de representación interna (perceptual) desempeña un papel dominante en el control postural. Si el paciente no sabe cómo es su cuerpo y cómo se encuentra, no tendrá control sobre su postura. Son los pacientes que están al lado de sí mismos. Por eso les ayudamos a sentir su cuerpo porque si no, además, pueden aumentar su tono muscular en ese intento de sentir el estado de su cuerpo.

Por último, la corteza cerebral también participa en el control postural. La corteza premotora contiene patrones de movimiento que comprenden grupos musculares que ejecutan tareas específicas como ubicar en una posición los hombros y los brazos para que las manos queden adecuadamente orientadas para la tarea (5).

Es posible que la corteza motora suplementaria funcione asociada con la premotora para proporcionar movimientos de actitudes, es decir, la estabilidad adecuada que permita el movimiento. Sin embargo, es principalmente la corteza motora primaria y la premotora a través de su haz ventral, la que más influye en el control de la postura. Lo hace directamente a través de conexiones directas con las motoneuronas que se encargan de ella e indirectamente a través de su control sobre las estructuras troncoencefálicas. Las neuronas de la corteza inician tanto el movimiento de la extremidad contralateral como los ajustes posturales principalmente ipsilaterales para mantener la estabilidad postural (6).

Autora: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

 

Más de 30 escalas de VALORACIÓN del ICTUS!!

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Hoy Martes, a través de la página de http://www.strokecenter.org, os queremos dejar más de 30 escalas para la valoración del Ictus.

Se dividen en varias categorías:

Escalas prehospitalarias de valoración del Ictus:

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Las podéis ver pinchando en el siguiente enlace: http://www.strokecenter.org/professionals/stroke-diagnosis/stroke-assessment-scales/

Fuente imagen: http://www.elsalvador.com/vida/194118/asi-puedes-detectar-un-miniderrame-cerebral/