enfermedades neurodegenerativas

Disfagia orofaríngea: cuando dejas de controlar una función tan automática y primaria como es “comer”.

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¿Qué es la disfagia orofaríngea (DO)?

La disfagia orofaringea se puede definir como cualquier alteración de la deglución que implica una dificultad del paso del alimento desde la boca al esófago. Estas alteraciones pueden ser de la eficacia o de la seguridad de dicha deglución y se suelen dar en las dos primeras fases de la misma.

Las alteraciones de la eficacia porque no llega todo el alimento ya sea solido o líquido al esófago, pueden llevar consigo un elevado riesgo de desnutrición o deshidratación en el paciente.

Las alteraciones de la seguridad implican un elevado riesgo de sufrir un atragantamiento u obstrucción por alimento de la vía aérea, o broncoaspiración que desarrolle una posterior neumonía o incluso la muerte.

Las causas pueden ser múltiples, por una alteración estructural como resultado de una cirugía de un cáncer de laringe, por una enfermedad degenerativa como es el caso de las Esclerosis por ejemplo… Pero lo que habitualmente nos encontramos los logopedas en las unidades de neurorrehabilitación suelen ser las resultantes como secuela de un ictus o un Traumatismo Craneo Encefálico (TCE).

Expliquemos en primer lugar que pasa en una deglución normal….

Cuando introducimos alimento solido o líquido en la boca hasta que llega al esófago y posteriormente al estómago hay varios mecanismos que se ponen en marcha. La deglución se puede dividir en 4 fases, las dos primeras voluntarias y las dos últimas involuntarias:

Fase 1 ORAL PREPARATORIA. En esta fase se realiza la preparación y la compactación del bolo. Para ello debe haber una buena masticación. Esta fase es voluntaria.

Fase 2 ORAL. En esta fase el alimento es propulsado por la lengua a la cavidad esofágica. Esta fase también es voluntaria.

Fase 3 FARINGEA. Esta fase es involuntaria. Se inicia cuando los mecanorreceptores de la faringe envían señales a nuestro cerebro y este activa el reflejo deglutorio, que se caracteriza por una secuencia de movimientos que cierran la nasofaringe y la vía respiratoria elevando el cartílago hioides, bajando el cartílago epiglotis y cerrando la glotis donde están las cuerdas vocales y más abajo el acceso a los pulmones por la tráquea. De este modo solo queda abierta la vía esofágica por la que se desliza el bolo con la ayuda de los musculos constrictores de la faringe.

Fase 4 ESOFÁGICA. Se inicia con la apertura del Esfinter Esofágico Superior (EES) para que el bolo entre al esófago y posteriormente se siga desplazando hasta llegar al estómago.

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¿Y qué pasa cuando hay una DO? Depende de la fase que está afectada por la lesión de base… ¿Qué se puede trabajar en cada caso?

Poco puede hacer el logopeda cuando aparece una alteración en la Fase 4, ya que además de ser una fase involuntaria, es de muy difícil acceso, aunque siempre se pueden realizar ejercicios que ayuden a propiciar una relajación del Esfinter ES, pero el paciente no lo puede abrir de forma voluntaria y por tanto no se le puede entrenar.  Sin embargo actualmente hay varias alternativas que pasan por un tratamiento médico como la toxina botulínica, la cirujía…

Afortunadamente se pueden hacer muchas cosas cuando la afectación se encuentra en las tres primeras fases. Vamos a verlo fase por fase…

Cuando aparece una alteración que afecta a la primera fase oral preparatoria, se pueden trabajar y entrenar de forma voluntaria muchas funciones. Ejemplos de afectación a este nivel pueden ser:

–          Pérdida de alimento por una de las comisuras. Esto se debe a una alteración de la sensibilidad, de la fuerza y movilidad de un lado de la cara por una hemiparesia facial del lado contrario al hemisferio cerebral afectado por el ictus.

¿Qué se puede hacer?

En este caso se realizarían ejercicios encaminados a mejorar esa fuerza y movilidad realizando ejercicios labiales y de la mímica facial para ejercitar dicha musculatura afectada. Además también se pueden aplicar contrastes térmicos en ese punto para estimular la sensibilidad de ese lado. También se puede ejercitar el cierre labial con resistencia mediante instrumental específico (pesas labiales) o entrenando el cierre mientras se mantiene aire o líquido en la boca con diferentes volúmenes aumentando el órden de dificultad…

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–          Aparición de restos de alimento después de haber tragado en el lado afectado por la hemiparesia. Esto se debe a que existe una limitación en la movilidad lingual por hipotonía de la musculatura de ese lado y de nuevo una falta de sensibilidad en este caso intraoral que no hace que el cerebro sienta que “ahí hay algo y debe mandar a la lengua a recogerlo”.

¿Qué se puede hacer?

En este caso se realizarán ejercicios de praxias linguales con/ sin resistencia, además se entrenará la propiocepción del sujeto para mover la lengua a diferentes puntos y que lo contraste con feedback visual (nos podemos apoyar en un espejo), ya que no va a notar adecuadamente si lo está haciendo bien o mal por la alteración de la sensibilidad que presenta. También se puede trabajar el arrastre y recogida del alimento de ese lado con diferentes texturas más fáciles de notar o menos o con diferentes tamaños

Cuando aparece una afectación en la segunda fase oral, significa que no se está propulsando bien el alimento por la lengua a la faringe y también se pueden entrenar varios patrones motores que faciliten dicho aspecto.

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–          Ejemplo de ello puede ser una pérdida de fuerza y movilidad lingual principalmente de la raíz o dorso lingual (parte posterior) que se encarga de empujar el bolo alimenticio contra el paladar y empujarlo también a la cavidad faríngea.

¿Qué se puede hacer?

Hay multitud de ejercicios, pero para el paciente suele resultar muy complejo mover de forma consciente esta parte de la lengua. Los ejercicios más sencillos sueles ser la producción de fonemas que implican la movilidad lingual del mismo modo que se hace cuando comemos. Para mover la parte posterior realizaremos producción de sílabas con consonantes velares /k/, /x/ y /g/. Además de ayudarnos de un espejo existen recursos en la web que contienen videos explicativos acerca de estos movimientos. La universidad de Iowa (USA) ha desarrollado un recurso llamado “phonetics” donde podéis encontrar videos de todas las posiciones linguales en la fonación.

Aquí os dejo el enlace http://www.uiowa.edu/~acadtech/phonetics/spanish/frameset.html

Una vez adquirido el movimiento, se puede trabajar contra resistencia ayudándonos de material específico (depresores, pesas linguales…)

Cuando la afectación aparece en la tercera fase faríngea significa que el paciente no puede realizar un buen manejo del bolo alimenticio una vez está en la cavidad faríngea, puede que los mecanorreceptores no reciban la suficiente información para que el cerebro ponga en marcha los mecanismos implicados.

¿Qué se puede hacer?

–          Podemos entrenar los diferentes procesos de forma aislada. Por ejemplo, el cierre de la nasofaringe por parte del velo del paladar. Hay multitud de ejercicios para entrenar dicho músculo, pero como pasaba anteriormente al paciente le resulta muy difícil controlar a nivel propioceptivo si lo hace bien o mal. Es fundamental entrenar al paciente en que realice una buena apnea. Hay materiales específicos que le pueden ayudar a darle un feedback correctivo como el caso del dispositivo scape-scope o el espejo nasal de Glaztel.

–          También se puede existen diferentes maniobras deglutorias y cambios posturales que ayudan a asegurar la protección de la vía aérea y facilitan el tránsito del bolo a la cavidad esofágica. Siempre se ha de estudiar la maniobra que mejor se ajuste, es una elección totalmente personalizada  y se puede modificar a las necesidades y posibilidades de movilidad del paciente.

Ejemplo de cambio postural puede ser flexión anterior de cuello que protege la vía aérea y favorece el paso a la cavidad esofágica. Y como ejemplo de maniobra deglutoria podemos citar de todas las que existen la maniobra supraglótica donde el paciente debe hacer una apnea voluntaria en el momento del trago y después toser para limpiar posibles restos que queden en la cavidad faríngea.

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Según las complicaciones que presenta el paciente podrá comer un determinado tipo de alimentos de una consistencia o textura determinada, a eso le llamamos “Adaptación de dietas”

Afortunadamente se pueden realizar modificaciones en la consistencia de los alimentos tanto líquidos como sólidos para dar más información al paciente a la hora de tragar los alimentos, para facilitar la masticación o el trago, enlenteciendo la velocidad del paso del alimento al tubo digestivo.

Para saber en qué consistencia son capaces de tragar los líquidos los pacientes, en el momento de la valoración inicial, el logopeda administra una serie de pruebas específicas de ingesta de líquidos y traslada la información al médico para que paute la modificación en la dieta personalizada para cada persona. Las diferentes consistencias que se manejan actualmente para los líquidos son: pudding, miel, néctar y líquido fino (agua). Lo conseguiremos aplicando diferente cantidad de espesante.

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Fuente de la imagen : http://www.neurorhb.com/blog-dano-cerebral/?s=disfagia

Del mismo modo con los alimentos sólidos también se distinguen diferentes texturas: duros, de fácil disgregación, pegajosos, crujientes, blandos…. Y las dietas sólidas que se suelen manejar en pacientes disfágicos son: túrmix, fácil masticación, con restricción para alimentos de alto riesgo con mezcla de consistencias, paso a dieta libre o normal. Y se puede presentar todo triturado, troceado, pequeño, troceado normal depende de la afectación.

También es importante tener en cuenta los volúmenes que puede ingerir mejor y para ello valoraremos la ingesta con cucharillas de diferentes tamaños y asignaremos la que mejor se ajuste a cada individuo.

A modo de conclusión y para dar una visión lo más objetiva posible desde mi experiencia profesional os diré, que aunque siempre hay algunos casos muy complejos, la mayoría de pacientes que sufren una disfagia tras un ictus o un TCE suelen superarla o encuentran la forma de realizar una nutrición e hidratación seguras por vía oral.

Autora del artículo: Lorena Magallón Gonzálvez.

E-mail: lmglogopeda@gmail.com

 

Compensar o no compensar. He aquí la cuestión.

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En neurorrehabilitación el debate es bastante frecuente: ¿dejamos que los pacientes compensen y ejecuten las actividades de cualquier forma o vigilamos cual rígidos guardianes el patrón de movimiento óptimo?

Pues en este debate, como en la vida, prima el sentido común que normalmente lleva implícita la especificidad, la flexibilidad y la búsqueda del término medio:

Especificidad, por ejemplo, en función de la patología con la que estemos trabajando. No es lo mismo un ACV leve de pocas semanas de evolución que una enfermedad degenerativa como el Parkinson en una fase avanzada.

Flexibilidad en cuanto a que, partiendo de unos objetivos, que presumiblemente se pueden satisfacer, podemos y debemos modificarlos a la alta o a la baja, adaptarlos en función de la respuesta al tratamiento y de los acontecimientos  que vayan surgiendo (por ejemplo, un aumento de motivación a causa del nacimiento de un nieto, un nuevo brote en caso de esclerosis múltiple, la aparición de otra enfermedad médica, los efectos primarios o secundarios de un nuevo fármaco que haya empezado a tomar…)

Y por último, la búsqueda del término medio, que es necesaria para huir de los peligrosos extremos:

  • Del “todo vale” en pro de la funcionalidad que priva al paciente de adquirir un abanico mayor de posibilidades de movimiento que le brinde más libertad y armonía a la hora de relacionarse con el entorno.
  • Y del “prohibido cualquier movimiento que no esté dentro de la normalidad” en pro de una recuperación completa y regreso al estatus anterior a la lesión que suele ser poco realista y llevar al paciente a la frustración.

En las fases iniciales de esclerosis múltiple, trabajo con los pacientes mucho para fortalecer la  musculatura transversa abdominal y multífidos para dar estabilidad al tronco, y les insisto en no utilizar los brazos ni el cuello cuando realizamos este trabajo. Pero en fases más avanzadas, cuando la única forma que tiene un paciente de poder desplazar mínimamente su tronco es utilizando los brazos, suboccipitales, los elevadores de las cejas (y hasta las pestañas, diría yo), bendita compensación que le permite  cambiar un poco de postura cuando está incómodo. Claro que después habrá que tratar las complicaciones de estas compensaciones, como las contracturas del cuello, pero cuando no podemos ofrecer al paciente otra forma de hacer lo que el cuerpo le pide, mejor que le ayudemos a llevarlo a cabo lo mejor posible.

Tengo una amiga que se pide para desayunar cruasán con mantequilla y mermelada y café con leche desnatada y sacarina. Y cuando alguien le pregunta que por qué hace eso, ella siempre dice que es para compensar. Todos compensamos de una u otro forma.

¿Tú como compensas? ¿Y cómo gestionas la compensación en tu trabajo en neurorrehabilitación? Cuéntanos tu experiencia…

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno. Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional.

E-mail: beatriztiernotierno@gmail.com

Fuente imagen (vídeo procedente de youtube, Técnica DNHS): https://www.youtube.com/watch?v=6WoOVn2rcHM#t=21

¿Qué relación existe entre lo que soñamos y la posibilidad de padecer ciertas patologías?

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Sencillos pasos para aprender a manipular tus sueños

Según el Doctor Hernando Pérez, Coordinador del Grupo de Estudio de Trastornos de la Vigilia y Sueño de la Sociedad Española de Neurología (SEN), el contenido de los sueños se ve modificado por determinadas patologías, conduciendo a sueños con determinadas características. Está claro que la biografía y las vivencias previas de la persona, más allá de las interpretaciones simbolistas, quedan implícitas en el contenido de los sueños.

Es importante recordar que las funciones del sueño son el descanso, la formación/consolidación de la memoria y el rendimiento cognitivo. El ser humano necesita entre 7-8 horas de sueño de media cuando no existen patologías, y se recomienda que las siestas no duren más de 20 a 30 minutos para que no interfieran con los ritmos circadianos.

Según Pérez, experto del Instituto de Especialidades Neurológicas (IENSA), los trastornos asociados como el insomnio, apneas, el síndrome de las piernas inquietas o dormir demasiado poco, se consideran factores de riesgo cardiovascular. 

Los trastornos de la conducta del sueño REM, suelen aparecer en enfermedades neurodegenerativas, como el Parkinson y otras demencias, sufriendo de sueños que se vuelven agitados y violentos, refiriendo caídas, precipicios o peleas.

En la fase REM, una persona sana experimenta una atonía muscular sin embargo en estos pacientes el tono muscular está preservado, vivenciando el sueño con golpes, patadas o gestos. Este trastorno en una persona sana, puede ser un signo precoz del desarrollo de enfermedades neurodegenerativas 15-20 años después.

Quienes padecen apnea del sueño y sufren paradas respiratorias en este fase, suelen tener sueños asociados a la frustración, en los que corren sin que les respondan las piernas o suben montañas perdiendo la capacidad de respirar. 

Los pacientes con epilepsia, pueden presentar pesadillas recurrentes como manifestación clínica de sus crisis epilépticas.

Quienes pasan por un estado anímico depresivo, sueñan con catástrofes, la muerte de un ser querido o cementerios. 

Esto es sólo un breve resumen de este artículo tan interesante, te recomendamos que leas el artículo completo, pinchando sobre el siguiente enlace:

http://www.teinteresa.es/salud/contenido-suenos-modificado-determinadas-patologias_0_1156685337.html

Fuente imagen: http://faena.com/es/tags/c%C3%B3mo-so%C3%B1ar-sue%C3%B1os-l%C3%BAcidos#!/

 

¿Y….podré volver a conducir?  

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¿Podré conducir después de un daño cerebral?, y… ¿si tengo una enfermedad neurodegenerativa y mis capacidades no son como las de antes… puedo seguir conduciendo?…

Éstas y otras muchas preguntas nos encontramos frecuentemente en nuestros centros de trabajo, bien sean en Unidades de Neurorrehabilitación, o en centros de rehabilitación neurológica.

Debemos ser muy cautos a la hora de responder estas preguntas, ya que la normativa legal española es muy ambigua y hay un gran vacío de información al respecto. De hecho, no existen unas guías clínicas adecuadas. Muchos médicos se guían por la evidencia científica (existen algunas escalas al respecto).

Es conveniente que se comente al médico especialista y que se vuelvan a valorar las capacidades en centros médicos especializados en la valoración de personas con discapacidad.

Hay que tener en cuenta, que la conducción no sólo requiere tener unas capacidades físicas adecuadas, sino también disponer de unas capacidades cognitivas y psicológicas adecuadas (capacidad de reacción, atención sostenida, atención dividida, control de la impulsividad…). En este punto, nos volvemos a encontrar con otro importante vacío legal y muchas pruebas no realizan una valoración exhaustiva de estos aspectos. La figura de un neuropsicólogo nos puede ayudar a valorar todos aquellos aspectos neuropsicológicos que influyen en la conducción.

Ante todo, debemos ser conscientes que tras un daño cerebral, o durante una enfermedad neurodegenerativa, nuestras capacidades cambian, y que éstas deben ser evaluadas de nuevo.  

¿Y qué pasos debo seguir para adaptar mi vehículo?

1) Poseer el certificado de minusvalía.

2) Ir a la Jefatura Provincial de Tráfico, rellenar un impreso y acudir a un centro médico. Allí valorarán tus capacidades y determinarán las adaptaciones necesarias.

Como ya se ha comentado, los centros médicos (psicotécnicos), deben estar especializados en la valoración de personas con discapacidad. La DGT te puede proporcionar las direcciones de estos centros.

Una vez evaluadas tus capacidades, y determinadas las adaptaciones necesarias, el Terapeuta Ocupacional puede asesorarte sobre los productos de apoyo que existen en el mercado (estándar o personalizados) para facilitar la conducción (pomo al volante, acelerador de aro, inversor del pedal del acelerador, inversor del freno de estacionamiento, telecomando por infrarrojos…)

En la Universidad de Valencia, hay un simulador en el que se pueden probar las adaptaciones que se necesitan antes de hacerlas. Se puede pedir cita a través del CEAPAT.

3)      Pasar una “prueba en pista” en la DGT,  con el fin de asegurarnos de que hemos adquirido las destrezas necesarias para conducir con esas adaptaciones. Aquí tenemos dos opciones:

  • Ir a una autoescuela adaptada y dar las clases prácticas con uno de sus  vehículos adaptados.
  • Ir a un taller especializado y adaptar tu propio coche. Con él aprendes el manejo y las destrezas necesarias para conducir con las nuevas adaptaciones y después pasas la “prueba en pista”.

Los coches, nunca salen de fábrica adaptados, sino que se compran y después se llevan a empresas dedicadas a la adaptación de vehículos. En Madrid, hay empresas que se dedican a realizar adaptaciones de los mandos de los coches como son Equipos Medina, Adaptauto, Valverauto…

Si por el contrario, lo que necesitamos es realizar un cajeado en la parte trasera del vehículo para colocar una rampa y que la persona pueda acceder al interior del vehículo en su silla de ruedas, nos podemos dirigir a empresas como Grupo Élite o Rehatrans.

Otra opción para este caso, es el uso de eurotaxis (taxis adaptados con cajeados y rampa en la parte trasera), o el alquiler de un vehículo adaptado, para que la familia pueda conducirlo. Hay empresas como LAMBEA o ASC que se dedican a ello.

¿Y…. qué beneficios tengo? :

En este caso, el certificado de minusvalía (mínimo 33%), sirve para la solicitud de ayudas, como:

  • Ayudas para la adaptación del coche (compra del vehículo, adaptaciones y clases prácticas de la autoescuela, previa factura), se realizarán a través de las ayudas que conceden las Comunidades Autónomas.
  • Exención del impuesto de matriculación (no importa que la persona sea conductora o no).
  • IVA reducido al 4%, (adquisición y adaptación de vehículos, independientemente de que la persona sea o no el conductor).
  • Deducción de los gastos de adaptación del vehículo hasta en un 15% en la Declaración de la Renta.
  •  Exención del Impuesto de circulación (hasta los 13,5 caballos si la persona es conductora, y hasta los 12 si no es conductora).
  • Posibilidad de solicitar la tarjeta de aparcamiento a través de los ayuntamientos.

 Otros datos a tener en cuenta:

 –  Las nuevas adaptaciones figurarán en el carné de conducir que expida tráfico con su código correspondiente (códigos normalizados tráfico).

–   También hay que tener en cuenta las limitaciones o restricciones que pondrá Tráfico, y que dependerán del tipo de adaptaciones que se realicen.

–    Pasar la ITV de las piezas adaptadas y figurar las adaptaciones en la póliza del seguro.

A continuación, os dejamos una guía muy práctica, con información referente a la adaptación de vehículos. Está elaborada por ASEM (Asociación de Enfermedades Neuromusculares de Galicia). Es importante tener en cuenta, que las ayudas pueden variar de una comunidad autónoma a otra.

La podéis descargar, pinchando en el siguiente enlace:

http://www.asemgalicia.com/biblioteca/guia_recursos_ayuda/Las%20personas%20con%20discapacidad%20al%20volante.pdf

Autora artículo: Yolanda Carretero Serrano. Terapeuta Ocupacional.  

Si tienes cualquier duda o necesitas más información, no dudes en contactar conmigo a través del mail: yolanda.carretero@gmail.com

Fuente imagen: http://cargocollective.com/bowiedesign