En estos días en que nos hemos enterado que un actor tan glorioso como Jack Nicholson abandona la interpretación tras ser diagnosticado de Alzheimer, es interesante analizar un estudio que valora la relación entre la pérdida de memoria y el posterior diagnóstico de ictus.

Todos sabemos que los pacientes que han sufrido un ictus padecen problemas de memoria relacionados con la alteración de células cerebrales y el daño vascular que se produce en el área circundante a la lesión isquémica o hemorrágica.

En este estudio publicado en el Stroke la hipótesis de  los investigadores  es justo la contraria; saber si los déficits cognitivos predicen el futuro ictus. Se plantean si la acumulación de patología vascular que precede al ictus puede manifestarse por si misma como problemas en nuestra memoria.

El estudio ha sido realizado por el  Dr. Ikram y sus colaboradores en el Centro Médico Erasmus de Rotterdam y publicado en el Stroke el 11 de diciembre.

En él se han incluido 9152 personas mayores de 55 años (edad media 67 años), no diagnosticados de ictus o demencia, del área de Rotterdam, a los que se les realizaba una sencilla pregunta: ¿Tiene usted alteraciones en su memoria que alteren su vida diaria?.

A todos nosotros en determinados momentos nos puede pasar que nos olvidemos de dónde hemos dejado las llaves, pero aquí los transtornos de memoria son más severos y se relacionan con alteraciones en actividades básicas o transtornos en lectura o procesamiento complejo de información, que son más frecuentes en los individuos de un nivel cultural más alto.

Además de ser valorados con test subjetivos, fueron examinados con el minimental state examination y monitorizados durante 10 años, en hospitales, centros de salud, hogares y residencias geriátricas.

Los déficits subjetivos en la memoria en la población estudiada fueron del 17% ,  similares a la población general de esa misma edad.

En los que presentaban problemas en memoria se encontró una asociación mayor con la aparición de ictus, valorándose factores correctores como edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, ser portadores del alelo APOE épsilon 4 y depresión.

El riesgo era superior en personas con alto nivel educacional, y no se observaba relación entre la puntuación del minimental y la aparición de ictus, estando más relacionado el ictus con los déficits subjetivos de memoria. El mimimental no tiene la suficiente sensibilidad como prueba para determinar los cambios que se quieren estudiar.

Los individuos con alto nivel educativo, construyen una reserva cognitiva y normalmente tardan más tiempo en desarrollar signos de deterioro cognitivo y demencia. Disponen de más estrategias para conseguir mejores puntuaciones en los test. Pero al mismo tiempo notan cambios más sutiles en su memoria, por eso en los test subjetivos puede determinarse mejor el deterioro en etapas precoces.

El Dr. Ikram autor del estudio comenta en su presentación que el análisis  continúa pasando a una segunda fase en la que utilizarán la RMN funcional para poder determinar si los problemas de memoria pueden ser visualizados  en las imágenes obtenidas, plasmando así las posibles nuevas interconexiones neuronales que se establecen en el deterioro cognitivo que puede ser la antesala de un futuro ictus.

Stroke: Subjetive Memory Complaints and the Risk of Stroke.

Autora: Ana Belén Cordal López.

La mayoría de nuestros pacientes ya están diagnosticados de ictus, pero cabe la posibilidad de que la enfermedad repita o de que un paciente con cualquier otra enfermedad neurológica sufra un ictus posteriormente.

Nos parece interesante recordar en breves pinceladas la clínica, el manejo, uso de escalas o valoración de pruebas complementarias que tendremos que realizar en urgencias o en unidades de neurorrehabilitación.

Hablamos de Ictus (previamente accidente cerebrovascular) al referirnos a la pérdida brusca de perfusión de los territorios cerebrales vasculares con pérdida funcional, según las áreas afectadas. Pero ¿realmente conocemos el correcto manejo urgente de estos pacientes?. El paciente tras un ictus debe llegar lo antes posible a un hospital que disponga preferiblemente de unidad de ictus.

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Entre los signos y síntomas del ictus encontraremos la disminución de conciencia, afasia, disartria, inicio de hemiparesia, hemianestesia, monoparesia, quatriparesia, nistagmus, cambios visuales y déficits campimétricos, ataxia y vértigo.

El siguiente angiograma cerebral muestra una obstrucción de la arteria vertebral basilar en un varón joven de 31 años, con 4,5 horas de evolución de la clínica.

En la Tac cerebral podemos ver una imagen de un infarto agudo afectando al territorio de la arteria cerebral anterior y media de un varón de 52 años con clínica de hemiplejia y afasia contralateral.

Otras veces las lesiones aparecen a nivel de los ganglios profundos, como podemos ver en la TAC  de una mujer de 70 años con inicio de hemiparesia izquierda con hipodensidad en el núcleo lenticular derecho con efecto masa en lóbulo frontal y ventrículo lateral.

El 70% de los ictus son isquémicos producidos por enfermedades tromboembólicas que producen obstrucción al flujo sangíneo cerebral. El 30% restante son hemorrágicos, la clínica de estos últimos suele ser similar, pero las pacientes están mucho más afectados porqué la hemorragia puede aumentar la presión intracraneal. En la imagen de arriba vemos un ictus hemorrágico y en lade abajo isquémico.

A veces en la sala de urgencias el paciente presenta clínica neurológica pero en el estudio tomográfico no se ve lesión. Es importante repetir dicho estudio a las 24 o 48 horas en las que apreciaremos la lesión, como vemos en las siguientes imágenes, del mismo paciente, con un día de diferencia.

La RMN es mejor que la TAC ara determinar ictus agudos, ya que permite ver zonas con déficit de perfusión porqué las neuronas están muertas o los vasos obstruidos. En la siguiente podemos ver un ictus incluso con 15 o 30 minutos de evolución que no puede detectarse en la TAC, demostrando isquemia en el lóbulo parietal derecho, territorio de la arteria cerebral media.

Otra prueba que debemos conocer es la PET que nos marca los déficits de perfusión, en la siguiente imagen se ve una isquemia tras una hora del ictus en la imagen superior y la mejoría de la perfusión con disminución de la zona de penumbra tras la realización de fibrinólisis con desaparición del trombo.

La aparición de la angiografía por TAC nos da una imagen de los vasos cerebrales y estructuras neurológicas que asemeja una foto, en la que podemos ver de forma rápida y en 3D obstrucciónes arteriales, aneurismas con gran claridad como se muestra en la imagen inferior en la que se ha eliminado la estructura cerebral y sólo se ven las arterias y el hueso craneal.

En un paciente tras un ictus la RMN funcional se debe combinar con la RMN convencional. La imagen inferior demuestra la ausencia de la arteria carótida interna izquierda por un tromboembolismo. Fijaros en el flujo compensatorio de la arteria carótida interna derecha.

Otra prueba que debemos conocer es la que se realiza en el caso de que el paciente presente un aneurisma, se realizará entonces una angiografía previa a la valoración de la cirugía o clipaje de la dilatación, recordemos que el aneurisma puede producir un ictus hemorrágico y que la cirugía no está tampoco exenta de riesgos. La arteriografía muestra un aneurisma fusiforme en la arteria bailar distal.