Tratamiento de la mano parética. Ejercicios prácticos.

Una de las grandes preocupaciones de las personas que han sufrido una plejia en su brazo es el tiempo de recuperación, ¿Cuando podré volver a mover mi mano?

Por eso, y con su gran afán de ayudar y colaborar en su mejoría, tenemos muchos pacientes que nos preguntan qué tipo de ejercicios pueden hacer con su mano, o en el caso de familiares y cuidadores cómo pueden moverla, masajearla o estimular el movimiento.

Y hacéis bien en preguntarnos, porque no todos los ejercicios son los correctos, siempre es mejor consultar a profesionales especializados porque aunque seguramente esas “actividades” o ejercicios se hacen con la mejor intención, pueden ser contraproducentes para vuestra recuperación, e incluso ir en detrimento de la rehabilitación.

A lo largo de mi experiencia como terapeuta de mano, me he encontrado con muchas buenas intenciones y es verdad que en muchas ocasiones he PROHIBIDO algunos de los ejercicios que por su cuenta me han presentado. Pero con el tiempo, me he dado cuenta que a veces la prohibición no sienta demasiado bien, y desafía las “normas” de seguir realizándolo. Es mejor llegar a un “acuerdo” terapeuta-paciente, a veces no es del todo malo realizar determinadas cosas, si con ello favorecemos la motivación y la integración de nuestro lado más afecto.

En este post, os planteo algunos ejercicios sencillos que contribuyen a la mejoría de la movilidad y de la sensibilidad de vuestra mano y que podéis realizar de forma sencilla.

Primero me gustaría daros algunos consejos sobre lo que debéis EVITAR:

  • Tened cuidado con los movimientos asistidos libres. Mover de forma pasiva con nuestro otro brazo sano levantando y moviendo nuestro brazo más afecto puede provocar LESIONES, y no es del todo favorecedor, ya que no deja actuar de forma independiente  y activar nuestra mano con paresia.
  • Apretar y tener una pelota en la mano constantemente NO es siempre recomendable, a veces aumenta nuestro patrón flexor, pedir consejo de cual es vuestro caso y si es apropiado.
  • La INTENSIDAD no siempre ayuda, intentar mover de forma constante nuestra mano, sin periodos de descanso, no favorece el aprendizaje motor.  Es mejor poco y bien, que demasiados ejercicios sin control.

EJERCICIOS PRÁCTICOS

  • Utilizar vuestra mano de soporte y sujección. Por ejemplo: Agarrar la botella, yogur,vaso mientras que con la otra mano realizamos la actividad.
  • Colocad vuestra mano de forma presente en cualquier tarea o actividad, que siempre esté en vuestro campo visual.
  • Estimular la sensibilidad. Es importante que sea otra persona la que realice este tipo de ejercicios. Se puede pasar en la mano una toalla, diferentes texturas ( para ver si las reconoce), con un cepillo de dientes estimular la yema de los dedos, la zona de la palma (nos centraremos en la eminencia tenar e hipotenar).
  • Cuando no hay nada de movilidad. Usad la “imaginería motora”. Imaginar los movimientos de la mano de forma rutinaria por ejemplo antes de irse a dormir. Hay estudios de investigación que han demostrado la eficacia de esta técnica.
  • Terapia en espejo. Se trata de introducir la mano afecta en una caja con espejo fuera de tal manera que el reflejo y movimientos de la mano sana que vamos a realizar estimularán la movilidad de la mano con hemiparesia.

Resultado de imagen de MIRROR THERAPY

https://mrri.org/tag/mirror-therapy/

  • Cuando hay movilidad ejercicios de apertura y cierre de mano o ejercicios básicos de movilidad de los dedos de la mano. Siempre procurad que la mano esté colocada encima de una mesa y bien alineada.
    • Separar y juntar dedos
    • Contar dedos.
    • Flexionar y extender.
    • Hacer puño y abrir.

En este enlace se muestran algunos ejercicios sencillos

https://emalbacete.es/rehabilitacion-de-la-mano/

Espero que os sirva de ayuda.

Gracias por leernos.

Pilar Rodriguez Pérez

pilar.terapeutaocupacional@gmail.com

Terapeuta Ocupacional

Especializada en Neurorrehabilitación y terapia de mano.

Artículo: CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular

Este Jueves, os queremos dejar la tercera y última parte de estos interesantes artículos, escritos por nuestra gran colaboradora, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Beatriz Tierno Tierno.

Esperamos que lo disfrutéis!

CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular.

En este artículo, nos centramos en las vías mediales del tronco encefálico que brindan el sistema postural básico, son homolaterales y acaban sobretodo en interneuronas y neuronas propiomedulares largas influyendo en las neuronas motoras que inervan los músculos axiales y proximales. Dentro del tronco encefálico hay dos sistemas especialmente influyentes en el control posturalla formación reticular y el sistema vestibular.

Soporte De Yoga En Las Manos Silueta

SISTEMA CORTICORETICULOESPINAL

Este sistema interviene en el mantenimiento de la postura y la modulación del tono muscular a través de su influencia en las motoneuronas γ. Hay que saber que el nivel de actividad basal de las neuronas motoras γ aumenta con la velocidad y dificultad del movimiento por lo que si queremos que el tono aumente debemos mandar a nuestros pacientes movimientos rápidos y exigentes para su SNC. Los núcleos reticulares excitatorios e inhibitorios proporcionan las contracciones musculares necesarias para ponerse de pie contra la gravedad y, no obstante, inhibir los grupos asociados de músculos, según sea necesario, para que se puedan realizar otras funciones. Como decía Berta Bobath, “el tono muscular adecuado es aquel lo suficientemente alto para enfrentarse a la gravedad y lo suficientemente bajo para permitir el movimiento” y es sin duda este sistema el encargado de proporcionar este tono.

Influye principalmente en la musculatura axial sobre todo a través de interneuronas que se encuentran en la zona medial de la médula espinal. Estas interneuronas proyectan bilateralmente sobre el grupo de neuronas ventromedial y en algunos casos recorren la totalidad de la médula (neuronas propioespinales), lo que permite que haya coordinación rostrocaudal (inervación cráneocaudal) y bilateralidad para el mantenimiento de la postura.

Es una vía menos directa que la vestíbuloespinal por lo que necesita más tiempo de estimulación para responder. Este sistema trabaja en relación con el vermis y núcleo fastígeo del cerebelo. También se relaciona con el sistema límbico por lo que la motivación del paciente y su estado emocional serán muy influyentes en su tono. Debemos tener en cuenta esto en nuestra terapia y motivar al paciente proponiendo objetivos acordados alcanzables y felicitándole tanto por sus logros como por su esfuerzo. Tiene dos fascículos principalmente:

– Fascículo lateral (Pontino) que excita la musculatura antigravitatoria ipsilateral permitiendo extender el tronco. El área lateral pontina excita las motoneuronas de los músculos paravertebrales y extensores de los miembros como el fascículo vestibuloespinal pero, a diferencia de este, no tiene contacto directo con las motoneuronas α.

– Fascículo medial (Bulbar) que inhibe el tono de los músculos antigravitatorios contralaterales y permite los movimientos de alcance y transporte del brazo contralateral y/o de los dos. Este fascículo está bajo control excitatorio de la corteza cerebral. El área premotora conecta principalmente con las neuronas retículoespinales que inervan las unidades motoras proximales. Se trata del haz córticoespinal ventral bilateral directo que envía colaterales a las vías mediales del tronco encefálico. Este haz se origina en las neuronas premotoras y motoras de cuello y tronco.

Cuando nuestros pacientes tienen hipotonía y debilidad tenemos que activar este sistema con estímulos variables, cortos y rápidos en un contexto con sentido. Lo haremos a través de las diferentes aferencias (sumación espacio temporalpropioceptivas (compresión/distracción, presión/tracción), táctiles (vibración, “tapping”)corticales (auditivas, visuales), vestibulares (gravedad, desplazamientos), cerebelo (secuencias de movimiento).

Por tanto debemos estimular simultáneamente al paciente a través de distintas vías y dejar el tiempo suficiente para que el sistema se active. Con nuestras manos podemos dar compresión en una articulación, estimular los husos o frotar la piel al tiempo que cambiamos la postura del paciente de sedestación a decúbito, con nuestro tono de voz elevado y palabras cortas podemos aumentar su tono muscular y también podemos facilitar la tarea con un entorno significativo que incluya estímulos visuales. Una buena manera de estimular el sistema corticoretículo espinal es mediante empujes tanto del miembro inferior como del superior. Los talones de la mano y del pie apoyan en su parte externa (rotación externa proximal) para aumentar la contracción de los músculos antigravitatorios y activar todo el sistema reticular incluidos los niveles cervicales. Además este sistema es el encargado de la estabilidad de muñeca y tobillo.

SISTEMA VESTÍBULOESPINAL

Ya contamos a grandes rasgos que el sistema vestibular se encargaba de mantener una posición constante en presencia de la gravedad y que era el encargado de las respuestas de equilibrio a posteriori (por retroalimentación) pero sus funciones son más complejas.

Los núcleos vestibulares laterales funcionan en asociación con los reticulares pontinos para excitar los músculos antigravitatorios pero su papel específico es controlar selectivamente las señales excitatorias hacia los diferentes músculos antigravitatorios para mantener el equilibrio en respuesta a señales provenientes del aparato vestibular.

Es el fascículo espinal lateral el encargado de inervar las motoneuronas de los músculos extensores paravertebrales y proximales de los miembros mediante algunas sinapsis directas con motoneuronas α aunque la mayoría son a través de interneuronas. Por este contacto directo esta vía es más rápida que la retículoespinal. Este fascículo, asociado al haz retículoespinalpontino permite una extensión más fisiológica. El fascículo medial a diferencia del lateral, sólo llega al nivel cervical y torácico superior e interviene en los reflejos vestibulares del cuello.

Es importante señalar que la corteza cerebral no tiene proyecciones directas a los núcleos vestibulares por lo que los mecanismos corticales no actúan sobre este fascículo. Somos conscientes de nuestro equilibrio pero no tenemos control voluntario sobre él. Por eso es desastroso usar la corteza para este fin ya que sólo enseñaremos a fijar. Esto no quiere decir que no hay que prestar atención a la postura. Si tenemos una posición muy asimétrica sentados o con demasiada flexión, es conveniente si es posible adoptar una postura mejor para que el SNC reciba mejores aferencias y los músculos no se acostumbren a una longitud que no es la óptima.

También son funciones suyas el enderezamiento contra la gravedad y las reacciones de protección. El aparato vestibular recibe dos tipos de señales diferentes:

– Las máculas del utrículo y del sáculo detectan la orientación de la cabeza con respecto a la gravedad (aceleración y gravedad). Se encargan sobre todo del equilibrio estático. El sáculo es importante para equilibrio cuando la persona está recostada y el utrículo funciona con extrema efectividad para mantener el equilibrio adecuado cuando la cabeza se encuentra en posición casi vertical. A medida que se inclina la detección de la orientación cefálica por el sentido vestibular se hace más pobre. Por ello será importante que el paciente sea capaz de mantener la cabeza en esta posición y, por ejemplo, no la pierda con cada reacción de enderezamiento.

– Los canales semicirculares informan al SNC de las modificaciones en velocidad y dirección de la rotación del cabeza en los tres planos. Trabajan en relación con el lóbulo flóculonodular del cerebelo y tienen una función más predictiva en el mantenimiento del equilibrio dinámico (cambio rápidos en el movimiento).
Para normalizar el tono de nuestros pacientes realizaremos desplazamientos selectivos de la columna vertebral en relación a la base de apoyo y tendremos en cuenta las aferencias de este sistema:

– Aferencias vestibulares. Por ello debemos tener en cuenta la posición de la cabeza con respecto a la gravedad y al tronco. El conocimiento de la posición de la cabeza en relación al medio ambiente es importante para la estabilidad de la visión y el de su posición con respecto al resto del cuerpo lo es para mantener la postura erecta.

– Aferencias propioceptivas. La información más importante para el equilibrio es la de los receptores articulares del cuello por ello será importante que la columna vertebral a este nivel se encuentre libre. También son importantes las plantas de los pies para informar del reparto del peso.

– Aferencias visuales. Son muy importantes ya que después de la destrucción completa de las otras dos aferencias, se pueden usar con efectividad los mecanismos visuales para mantener el equilibrio.

Concluyendo, los sistemas descendentes que se originan en el tronco encefálico son los responsables de integrar la información sensitiva vestibular, somatosensorial y visual para ajustar la actividad refleja de la médula espinal fundamental para los movimientos básicos de dirección del cuerpo y el control de la postura. Se trata del núcleo vestibular y la formación reticular que son responsables de gran parte de la estabilidad postural, prerrequisito de cualquier movimiento. En cualquier caso ya sabemos que son muchos los sistemas y niveles del SNC encargados de la estabilidad postural y muchas las aferencias que podemos utilizar para influir en ellos.

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

Recuerda también que quedan las ÚLTIMAS PLAZAS para el comienzo del:

“Experto Universitario en Terapia de la Mano Neurológica. Aplicaciones en la práctica clínica. 1ª Edición”. 

Puedes solicitar más información o bien realizar la inscripción y matrícula en:

rhbneuromad@gmail.com.

Si deseas más información:

Universidad Europea Miguel de Cervantes. (Laura Pozo)  titulospropios@uemc.es

 

ARTÍCULO: “REHABILITACION DEL DEFICIT VISUAL Y CONTROL MOTOR”.

em-cognitionbodied

IMÁGENES OBTENIDAS DE VISIONHELP

Hace un tiempo, tuve la oportunidad de participar como ponente en un curso organizado por el Centro Optopométrico Internacional, fundación que desarrolla labor docente e investigadora en alteraciones visuales en todos los ámbitos, desde daño cerebral adquirido, hasta la valoración visual de deportistas de élite.

Todos los años el  Dr. Carl Hillier que trabaja en el Centro Visual de San Diego realizando valoración y rehabilitación de transtornos visuales, acude a Madrid y participa en la formación de optometristas.

El Dr. Hillier nos explicó  el concepto de “Embodied cognition”. Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o una palabra porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.

Algo tan sencillo como que  la capacidad para efectuar movimientos en el ser humano surge gracias al trabajo conjunto de múltiples componentes corticales y periféricos que permiten recibir, integrar y analizar toda la información que llega del entorno que rodea al individuo a través de los sistemas sensoriales.

Son múltiples los sistemas sensoriales implicados en la capacidad motriz (sistema visual, somatosensorial, vestibular y perceptivo-cognitivo). La aparición de una alteración neurológica provoca en el paciente  alteraciones motoras de carácter diverso, como debilidad muscular, anormalidades del tono muscular, problemas de coordinación, movimientos involuntarios y alteraciones musculoesqueléticas secundarias, que influirán en su adecuada adaptación al medio.

La visión es un sistema sensorial que nos proporciona información acerca de la localización de los objetos y la percepción de la profundidad y del movimiento. El sistema visual además de ser principalmente responsable de recibir información del entorno, provee información propioceptiva sobre el lugar en que se encuentra el propio cuerpo en el espacio y las relaciones espaciales entre los diferentes segmentos corporales.

La corteza visual puede descomponerse en dos vías: una dorsal (parietooccipital) relacionada con las características espaciales de la visión (¿dónde?) y una ventral (occipitotemporal)asociada a la identificación de los objetos visuales (¿qué?).

Cuándo trabajamos el control motor, es evidente que hay mayor eficiencia y precisión del movimiento en la visión binocular que en la visión monocular. Por lo tanto debemos tener esto en cuenta al tratar a nuestros pacientes afectados de hemianopsia o cuadrantanopsia, dos ejemplos muy frecuentes relacionados con lesiones cerebrales. O simplemente estar atentos a la adaptación gafas con prismas adecuados que corrijan esas alteraciones antes de realizar las terapias. Lo más probable es que la gafa que usaba la abuela antes del ictus ya no sea la adecuada para que acuda a las salas de terapia.

dibujo de estereovisión

La información visual puede clasificarse en visión periférica y visión central. La periférica proporciona información al SNC sobre el contexto ambiental y el movimiento de los miembros, mientras que la central proporciona información específica del objeto.

Son claras también las relaciones entre la visión y la capacidad propioceptiva. Existen neuronas visuales occipitales que integran información propioceptiva de la mano para el desarrollo del movimiento sacádico, independientemente de la atención.

El desarrollo motor grueso se verá muy afectado por las limitaciones visuales, alterándose el procesamiento visual, originando alteraciones en la coordinación de los movimientos del propio cuerpo, de la manipulación de objetos y problemas de equilibrio.

Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o un concepto porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.

Os invito a que visitéis los siguientes links que informan sobre cursos y nuevos conocimientos en el ámbito de la rehabilitación visual de pacientes con afectación neurológica y quiero que esto sirva para resaltar la importancia del optometrista, que normalmente no está incluido en nuestro equipo de neurorrehabilitación.

Referencias y Bibliografía: Cabeza. Neurorrehabilitación. 2012. Edit Panamericana.

Autora: Ana Belén Cordal López. Médico Rehabilitador.

Artículo: CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular

Este Jueves, os queremos dejar la tercera y última parte de estos interesantes artículos, escritos por nuestra gran colaboradora, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional Beatriz Tierno Tierno.

Esperamos que lo disfrutéis!

CONTROL POSTURAL. Parte III: Sistema corticoretículoespinal y sistema vestibular.

En este artículo, nos centramos en las vías mediales del tronco encefálico que brindan el sistema postural básico, son homolaterales y acaban sobretodo en interneuronas y neuronas propiomedulares largas influyendo en las neuronas motoras que inervan los músculos axiales y proximales. Dentro del tronco encefálico hay dos sistemas especialmente influyentes en el control postural: la formación reticular y el sistema vestibular.

SISTEMA CORTICORETICULOESPINAL

Este sistema interviene en el mantenimiento de la postura y la modulación del tono muscular a través de su influencia en las motoneuronas γ. Hay que saber que el nivel de actividad basal de las neuronas motoras γ aumenta con la velocidad y dificultad del movimiento por lo que si queremos que el tono aumente debemos mandar a nuestros pacientes movimientos rápidos y exigentes para su SNC. Los núcleos reticulares excitatorios e inhibitorios proporcionan las contracciones musculares necesarias para ponerse de pie contra la gravedad y, no obstante, inhibir los grupos asociados de músculos, según sea necesario, para que se puedan realizar otras funciones. Como decía Berta Bobath, “el tono muscular adecuado es aquel lo suficientemente alto para enfrentarse a la gravedad y lo suficientemente bajo para permitir el movimiento” y es sin duda este sistema el encargado de proporcionar este tono.

Influye principalmente en la musculatura axial sobre todo a través de interneuronas que se encuentran en la zona medial de la médula espinal. Estas interneuronas proyectan bilateralmente sobre el grupo de neuronas ventromedial y en algunos casos recorren la totalidad de la médula (neuronas propioespinales), lo que permite que haya coordinación rostrocaudal (inervación cráneocaudal) y bilateralidad para el mantenimiento de la postura.

Es una vía menos directa que la vestíbuloespinal por lo que necesita más tiempo de estimulación para responder. Este sistema trabaja en relación con el vermis y núcleo fastígeo del cerebelo. También se relaciona con el sistema límbico por lo que la motivación del paciente y su estado emocional serán muy influyentes en su tono. Debemos tener en cuenta esto en nuestra terapia y motivar al paciente proponiendo objetivos acordados alcanzables y felicitándole tanto por sus logros como por su esfuerzo. Tiene dos fascículos principalmente:

Fascículo lateral (Pontino) que excita la musculatura antigravitatoria ipsilateral permitiendo extender el tronco. El área lateral pontina excita las motoneuronas de los músculos paravertebrales y extensores de los miembros como el fascículo vestibuloespinal pero, a diferencia de este, no tiene contacto directo con las motoneuronas α.

Fascículo medial (Bulbar) que inhibe el tono de los músculos antigravitatorios contralaterales y permite los movimientos de alcance y transporte del brazo contralateral y/o de los dos. Este fascículo está bajo control excitatorio de la corteza cerebral. El área premotora conecta principalmente con las neuronas retículoespinales que inervan las unidades motoras proximales. Se trata del haz córticoespinal ventral bilateral directo que envía colaterales a las vías mediales del tronco encefálico. Este haz se origina en las neuronas premotoras y motoras de cuello y tronco.

Cuando nuestros pacientes tienen hipotonía y debilidad tenemos que activar este sistema con estímulos variables, cortos y rápidos en un contexto con sentido. Lo haremos a través de las diferentes aferencias (sumación espacio temporal) propioceptivas (compresión/distracción, presión/tracción), táctiles (vibración, “tapping”), corticales (auditivas, visuales), vestibulares (gravedad, desplazamientos), cerebelo (secuencias de movimiento).

Por tanto debemos estimular simultánemante al paciente a través de distintas vías y dejar el tiempo suficiente para que el sistema se active. Con nuestras manos podemos dar compresión en una articulación, estimular los husos o frotar la piel al tiempo que cambiamos la postura del paciente de sedestación a decúbito, con nuestro tono de voz elevado y palabras cortas podemos aumentar su tono muscular y también podemos facilitar la tarea con un entorno significativo que incluya estímulos visuales. Una buena manera de estimular el sistema corticoretículo espinal es mediante empujes tanto del miembro inferior como del superior. Los talones de la mano y del pie apoyan en su parte externa (rotación externa proximal) para aumentar la contracción de los músculos antigravitatorios y activar todo el sistema reticular incluidos los niveles cervicales. Además este sistema es el encargado de la estabilidad de muñeca y tobillo.

FOTO 3

SISTEMA VESTÍBULOESPINAL

Ya contamos a grandes rasgos que el sistema vestibular se encargaba de mantener una posición constante en presencia de la gravedad y que era el encargado de las respuestas de equilibrio a posteriori (por retroalimentación) pero sus funciones son más complejas.

Los núcleos vestibulares laterales funcionan en asociación con los reticulares pontinos para excitar los músculos antigravitatorios pero su papel específico es controlar selectivamente las señales excitatorias hacia los diferentes músculos antigravitatorios para mantener el equilibrio en respuesta a señales provenientes del aparato vestibular.

Es el fascículo espinal lateral el encargado de inervar las motoneuronas de los músculos extensores paravertebrales y proximales de los miembros mediante algunas sinapsis directas con motoneuronas α aunque la mayoría son a través de interneuronas. Por este contacto directo esta vía es más rápida que la retículoespinal. Este fascículo, asociado al haz retículoespinalpontino permite una extensión más fisiológica. El fascículo medial a diferencia del lateral, sólo llega al nivel cervical y torácico superior e interviene en los reflejos vestibulares del cuello.

Es importante señalar que la corteza cerebral no tiene proyecciones directas a los núcleos vestibulares por lo que los mecanismos corticales no actúan sobre este fascículo. Somos conscientes de nuestro equilibrio pero no tenemos control voluntario sobre él. Por eso es desastroso usar la corteza para este fin ya que sólo enseñaremos a fijar. Esto no quiere decir que no hay que prestar atención a la postura. Si tenemos una posición muy asimétrica sentados o con demasiada flexión, es conveniente si es posible adoptar una postura mejor para que el SNC reciba mejores aferencias y los músculos no se acostumbren a una longitud que no es la óptima.

También son funciones suyas el enderezamiento contra la gravedad y las reacciones de protección. El aparato vestibular recibe dos tipos de señales diferentes:

– Las máculas del utrículo y del sáculo detectan la orientación de la cabeza con respecto a la gravedad (aceleración y gravedad). Se encargan sobre todo del equilibrio estático. El sáculo es importante para equilibrio cuando la persona está recostada y el utrículo funciona con extrema efectividad para mantener el equilibrio adecuado cuando la cabeza se encuentra en posición casi vertical. A medida que se inclina la detección de la orientación cefálica por el sentido vestibular se hace más pobre. Por ello será importante que el paciente sea capaz de mantener la cabeza en esta posición y, por ejemplo, no la pierda con cada reacción de enderezamiento.

– Los canales semicirculares informan al SNC de las modificaciones en velocidad y dirección de la rotación del cabeza en los tres planos. Trabajan en relación con el lóbulo flóculonodular del cerebelo y tienen una función más predictiva en el mantenimiento del equilibrio dinámico (cambio rápidos en el movimiento).
Para normalizar el tono de nuestros pacientes realizaremos desplazamientos selectivos de la columna vertebral en relación a la base de apoyo y tendremos en cuenta las aferencias de este sistema:

Aferencias vestibulares. Por ello debemos tener en cuenta la posición de la cabeza con respecto a la gravedad y al tronco. El conocimiento de la posición de la cabeza en relación al medio ambiente es importante para la estabilidad de la visión y el de su posición con respecto al resto del cuerpo lo es para mantener la postura erecta.

Aferencias propioceptivas. La información más importante para el equilibrio es la de los receptores articulares del cuello por ello será importante que la columna vertebral a este nivel se encuentre libre. También son importantes las plantas de los pies para informar del reparto del peso.

Aferencias visuales. Son muy importantes ya que después de la destrucción completa de las otras dos aferencias, se pueden usar con efectividad los mecanismos visuales para mantener el equilibrio.

Concluyendo, los sistemas descendentes que se originan en el tronco encefálico son los responsables de integrar la información sensitiva vestibular, somatosensorial y visual para ajustar la actividad refleja de la médula espinal fundamental para los movimientos básicos de dirección del cuerpo y el control de la postura. Se trata del núcleo vestibular y la formación reticular que son responsables de gran parte de la estabilidad postural, prerrequisito de cualquier movimiento. En cualquier caso ya sabemos que son muchos los sistemas y niveles del SNC encargados de la estabilidad postural y muchas las aferencias que podemos utilizar para influir en ellos.

Autora del artículo: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

Artículo: “El Control Postural. Parte I”

Hoy Jueves, os queremos dejar un artículo escrito por nuestra fisioterapeuta y gran colaboradora Beatriz Tierno Tierno. Una vez más, agradecer a Beatriz su gran ayuda y colaboración en este blog.

Aquí os dejamos la primera parte, esperamos que la disfrutéis!!

EL CONTROL POSTURAL. PARTE I.

¿Qué es antes, postura o movimiento?

Es una pregunta que los terapeutas nos hacemos frecuentemente. Y al final parece claro que la postura es un prerrequisito para el movimiento ya que además, por el principio de Henemann, son la motoneuronas que inervan los músculos axiales posturales las primeras en reclutarse al ser las más pequeñas. También tenemos claro que a través de ella podemos facilitar el movimiento. Sin embargo, solemos olvidar que a través del movimiento se puede facilitar la postura.

¿Y qué es más importante, la postura o el movimiento?

Pues esta distinción es más teórica que práctica. En realidad la postura es el movimiento en su mínima amplitud, nunca debe ser rígida. No hay postura sin un leve movimiento de oscilación (pequeñas reacciones de equilibrio) y no hay movimiento de una parte del cuerpo sin el soporte postural de otras partes. Si la postura se vuelve rígida hablamos de fijación en lugar de estabilidad postural. De todos modos, para hacernos una idea de la importancia de la postura es interesante saber que la mayor parte del día la dedicamos a mantenernos en una postura y sólo un poquito del día a movernos. La mayor parte del tiempo la actividad de las neuronas del asta ventral mantiene más que cambia la longitud y tensión muscular (1)

Pero, ¿qué es la postura?

Es la posición relativa de las diferentes partes del cuerpo con respecto a sí mismas (relación egocéntrica) y al medioambiente (relación exocéntrica) y al campo gravitatorio (relación geocéntrica)(2).

 

https://i1.wp.com/www.creceroperecer.com/wp-content/uploads/2012/04/equilibrio.png

Fuente imagen:   www.creceroperecer.com

Como ya hemos señalado esta posición no debe ser fija o rígida y encadenarnos en una pose, sino estable para permitir el movimiento y libre para poder adaptarse rápidamente a otro requerimiento.

Por ello nuestro sistema postural tiene que encargarse de varias funciones:

– Mantener una posición constante (equilibrio) en presencia de la gravedad.
– Generar respuestas que anticipen los movimientos voluntarios en la dirección deseada.
– Ser adaptativo.

Aunque el mecanismo estático (tónico) de reflejo miotático en los extensores fisiológicos (antigravitatorios) es fundamental para el mantenimiento de la postura (3), todas estas funciones variadas del sistema postural no pueden explicarse sin más mediante la sumación de reflejos. El control periférico a cargo de los husos y órganos tendinosos de Golgi sólo puede explicar una parte del control postural (4). Para imaginar la complejidad de este control, basta saber que implica la integración funcional significativa de muchos sistemas nerviosos diferentes, incluidos los asociados a la cognición(2).

Veamos más detalladamente cada una de estas funciones:

  • MANTENER UNA POSICIÓN CONSTANTE EN PRESENCIA DE LA GRAVEDAD

Para mantener esta posición constante, el sistema postural genera movimientos en respuesta a señales sensitivas que indican una alteración postural ya existente (5). Algunas de estas respuestas son innatas mientras que otras han de aprenderse. Se trata del rápido control por retroalimentación de la vía vestíbuloespinal (2).

  • GENERAR RESPUESTAS QUE ANTICIPEN LOS MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

El movimiento voluntario puede perturbar el equilibrio postural, pero el conocimiento de ésto está integrado en un programa motor que se utiliza para contrarrestar el desequilibrio. Se trata del sistema de anticipación voluntaria del tono postural: el sistema córticoretículoespinal. Estas respuestas primero se aprenden pero finalmente operan de manera automática y son desencadenadas por movimientos intencionados específicos. La formación reticular mantiene la postura analizando lo que sucede durante la actividad motora voluntaria.

  • EL CONTROL POSTURAL DEBE SER ADAPTATIVO.

Algunos pacientes no tienen prácticamente postura pero la mayoría sí tienen una postura siendo su problema principal el que están fijados sin poder salir de ella para adoptar nuevas posturas que les permitan ser más eficaces en sus gestos. No sólo el movimiento ha de ser selectivo y variable. Es necesario que el control postural se pueda adaptar a comportamientos específicos dependiendo del contexto funcional. Para este control postural adaptativo se precisa un cerebelo intacto (2), entre otras estructuras como los ganglios basales o la oliva inferior.

 

Imagen1

Este control postural como todo el Sistema Nervioso Central (SNC), es plástico porque conserva su estado adaptado y es adaptativo porque tiende a satisfacer la nueva demanda funcional. Una vez establecido un cambio en la ganancia, la condición normal no puede reestablecerse más que mediante una readaptación activa por aprendizaje motor. Este aprendizaje normalmente es implícito (5).

Ya hemos visto algunos sistemas que intervienen en el control de la postura pero aún no hemos mencionado uno muy importante: el sistema de representación interna (perceptual) desempeña un papel dominante en el control postural. Si el paciente no sabe cómo es su cuerpo y cómo se encuentra, no tendrá control sobre su postura. Son los pacientes que están al lado de sí mismos. Por eso les ayudamos a sentir su cuerpo porque si no, además, pueden aumentar su tono muscular en ese intento de sentir el estado de su cuerpo.

Por último, la corteza cerebral también participa en el control postural. La corteza premotora contiene patrones de movimiento que comprenden grupos musculares que ejecutan tareas específicas como ubicar en una posición los hombros y los brazos para que las manos queden adecuadamente orientadas para la tarea (5).

Es posible que la corteza motora suplementaria funcione asociada con la premotora para proporcionar movimientos de actitudes, es decir, la estabilidad adecuada que permita el movimiento. Sin embargo, es principalmente la corteza motora primaria y la premotora a través de su haz ventral, la que más influye en el control de la postura. Lo hace directamente a través de conexiones directas con las motoneuronas que se encargan de ella e indirectamente a través de su control sobre las estructuras troncoencefálicas. Las neuronas de la corteza inician tanto el movimiento de la extremidad contralateral como los ajustes posturales principalmente ipsilaterales para mantener la estabilidad postural (6).

Autora: Beatriz Tierno Tierno.

Fisioterapeuta. Terapeuta Ocupacional. Docente. Formada en PNL, hipnosis y otras terapias afines.

beatriztiernotierno@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

1. Bear M.F., Connors B.W y Paradiso M.D (2002), 4º edición. Neurociencia: Explorando el cerebro. Masson:Barcelona.
2. Kandel E.R, Jessell, T. M y Schwartz J.M (2001). Principios de neurociencia. 4ª edición. Mc-Graw Hill-interamericana: Madrid
3. Cardinalli D.P (1992). Manual de neurofifiología. 1ª edición. Díaz de Santos S.A: Madrid
4. Apuntes de fisioterapia neurológica del adulto de Andrés Lloves (2006). universidad Europea de Madrid: Madrid
5. Guyton A.C (1997). Anatomía y fisiología del sistema nervioso. Neurociencia básica. 2ª edición. Panamericana: Madrid.
6. Purves D (2001). Invitación a la neurociencia. 1ª edición. Panamericana: Madrid.

ARTÍCULO: REHABILITACION DEL DEFICIT VISUAL Y CONTROL MOTOR.

em-cognitionbodied

Imágenes obtenidas de visionhelp

Hace unos meses tuve la oportunidad de participar como ponente en un curso organizado por el Centro Optopométrico Internacional, fundación que desarrolla labor docente e investigadora en alteraciones visuales en todos los ámbitos, desde daño cerebral adquirido, hasta la valoración visual de deportistas de élite.

Todos los años el  Dr. Carl Hillier que trabaja en el Centro Visual de San Diego realizando valoración y rehabilitación de transtornos visuales, acude a Madrid y participa en la formación de optometristas.

El Dr. Hillier nos explicó  el concepto de “Embodied cognition”. Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o una palabra porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.

Algo tan sencillo como que  la capacidad para efectuar movimientos en el ser humano surge gracias al trabajo conjunto de múltiples componentes corticales y periféricos que permiten recibir, integrar y analizar toda la información que llega del entorno que rodea al individuo a través de los sistemas sensoriales.

Son múltiples los sistemas sensoriales implicados en la capacidad motriz (sistema visual, somatosensorial, vestibular y perceptivo-cognitivo). La aparición de una alteración neurológica provoca en el paciente  alteraciones motoras de carácter diverso, como debilidad muscular, anormalidades del tono muscular, problemas de coordinación, movimientos involuntarios y alteraciones musculoesqueléticas secundarias, que influirán en su adecuada adaptación al medio.

La visión es un sistema sensorial que nos proporciona información acerca de la localización de los objetos y la percepción de la profundidad y del movimiento. El sistema visual además de ser principalmente responsable de recibir información del entorno, provee información propioceptiva sobre el lugar en que se encuentra el propio cuerpo en el espacio y las relaciones espaciales entre los diferentes segmentos corporales.

La corteza visual puede descomponerse en dos vías: una dorsal (parietooccipital) relacionada con las características espaciales de la visión (¿dónde?) y una ventral (occipitotemporal)asociada a la identificación de los objetos visuales (¿qué?).

Cuándo trabajamos el control motor, es evidente que hay mayor eficiencia y precisión del movimiento en la visión binocular que en la visión monocular. Por lo tanto debemos tener esto en cuenta al tratar a nuestros pacientes afectados de hemianopsia o cuadrantanopsia, dos ejemplos muy frecuentes relacionados con lesiones cerebrales. O simplemente estar atentos a la adaptación gafas con prismas adecuados que corrijan esas alteraciones antes de realizar las terapias. Lo más probable es que la gafa que usaba la abuela antes del ictus ya no sea la adecuada para que acuda a las salas de terapia.

dibujo de estereovisión

La información visual puede clasificarse en visión periférica y visión central. La periférica proporciona información al SNC sobre el contexto ambiental y el movimiento de los miembros, mientras que la central proporciona información específica del objeto.

Son claras también las relaciones entre la visión y la capacidad propioceptiva. Existen neuronas visuales occipitales que integran información propioceptiva de la mano para el desarrollo del movimiento sacádico, independientemente de la atención.

El desarrollo motor grueso se verá muy afectado por las limitaciones visuales, alterándose el procesamiento visual, originando alteraciones en la coordinación de los movimientos del propio cuerpo, de la manipulación de objetos y problemas de equilibrio.

Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o un concepto porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.

Os invito a que visitéis los siguientes links que informan sobre cursos y nuevos conocimientos en el ámbito de la rehabilitación visual de pacientes con afectación neurológica y quiero que esto sirva para resaltar la importancia del optometrista, que normalmente no está incluido en nuestro equipo de neurorrehabilitación.

Referencias y Bibliografía: Cabeza. Neurorrehabilitación. 2012. Edit Panamericana.

Autora: Ana Belén Cordal López. Médico Rehabilitador.