La Asociación Americana de Cardiología junto con la de Neurología (AHA/ASA) acaban de publicar online el día 1 de mayo en la revista Stroke, las guías clínicas del correcto manejo clínico de un paciente afectado de ictus.

¿Cuál es la actitud clínica que debemos adoptar ante un paciente que ha sufrido un ictus?.

1. Realizar un screening de Diabetes y Obesidad en todos los pacientes.
2. Si es posible realizar screening de la apnea de sueño con polisomnografía.
3. Estudio de nutrición y seguimiento de dieta mediterránea.
4. Monitorización con estudio cardiológico a largo plazo del posible desarrollo de Fibrilación Auricular, sobre todo en los ictus de causa desconocida.
5. Uso de nuevos anticoagulantes orales, sustituyendo al sintrom en condiciones específicas.
6. Tomar conciencia de la importancia de la ateroesclerosis aórtica y la prediabetes como posible causa de un futuro ictus.

En España cerca de 130.000 personas al año sufren un ictus, siendo la primera causa de dependencia en el adulto y la segunda causa de demencia. Por lo tanto es importante un buen manejo de las complicaciones y saber manejar a estos pacientes para evitar nuevos episodios, que incrementarán más la dependencia o causarán su fallecimiento.

Evidentemente estas guías están desarrolladas en Estados Unidos y lo que resaltan por encima de todo es el problema de la obesidad y la nutrición. El personal sanitario debe instruir al paciente en el cambio de estilo de vida, evitando el sedentarismo y estableciendo programas de ejercicio físico. Además la dieta mediterránea se ha incluido con un nivel de evidencia científica 2 A.

En cuanto a la Ateroesclerosis aórtica y carotídea, el Dr Walter Kernan de la universidad de Yale, cree que aunque lo adecuado sería que todos los pacientes se realizaran un eco transesofágico y de troncos supraaórticos, ya que es la prueba adecuada para el diagnóstico, esto es poco viable. Por lo tanto lo adecuado será el tratamiento con aspirina, estatinas y control de la tensión arterial.

En el caso de la Fibrilación Auricular, debemos de monitorizarla al menos los 30 día siguientes, con realización de EKG de control y con tratamiento anticoagulante, para prevenir nuevos émbolos. El reciente estudio CRYSTAL-AF encuentra hasta un 9% de prevalencia. En las nuevas guías se incluyen además de la warfarina , los tres nuevos anticoagulantes orales como opción del tratamiento profiláctico. El Dabigatrán (Pradaxa) y Apixabán son incluidos con evidencia 1, mientras que el Rivaroxabán (Xarelto) 2A.

En pacientes con apnea del sueño, se ha incluido como beneficios el aplicar tratamiento con BIPAP o CPAP, con presión positiva y el bajar de peso.

Por último en los pacientes con estenosis arterial como causa del ictus, bien por ateroesclerosis o por un émbolo, la colocación del stent no parece ser más efectiva que el tratamiento farmacológico con rtPA (fibrinólisis) según el reciente estudio SAMMPRIS

Fuente: Texto integro publicado en Stroke online 1 de mayo 2014

Autora: Ana Belén Cordal López.

Hace unos meses tuve la oportunidad de participar como ponente en un curso organizado por el Centro Optopométrico Internacional, fundación que desarrolla labor docente e investigadora en alteraciones visuales en todos los ámbitos, desde daño cerebral adquirido, hasta la valoración visual de deportistas de élite.

Todos los años el  Dr. Carl Hillier que trabaja en el Centro Visual de San Diego realizando valoración y rehabilitación de transtornos visuales, acude a Madrid y participa en la formación de optometristas.

El Dr. Hillier nos explicó  el concepto de “Embodied cognition”. Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o una palabra porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.

Algo tan sencillo como que  la capacidad para efectuar movimientos en el ser humano surge gracias al trabajo conjunto de múltiples componentes corticales y periféricos que permiten recibir, integrar y analizar toda la información que llega del entorno que rodea al individuo a través de los sistemas sensoriales.

Son múltiples los sistemas sensoriales implicados en la capacidad motriz (sistema visual, somatosensorial, vestibular y perceptivo-cognitivo). La aparición de una alteración neurológica provoca en el paciente  alteraciones motoras de carácter diverso, como debilidad muscular, anormalidades del tono muscular, problemas de coordinación, movimientos involuntarios y alteraciones musculoesqueléticas secundarias, que influirán en su adecuada adaptación al medio.

La visión es un sistema sensorial que nos proporciona información acerca de la localización de los objetos y la percepción de la profundidad y del movimiento. El sistema visual además de ser principalmente responsable de recibir información del entorno, provee información propioceptiva sobre el lugar en que se encuentra el propio cuerpo en el espacio y las relaciones espaciales entre los diferentes segmentos corporales.

La corteza visual puede descomponerse en dos vías: una dorsal (parietooccipital) relacionada con las características espaciales de la visión (¿dónde?) y una ventral (occipitotemporal) asociada a la identificación de los objetos visuales (¿qué?).

Cuándo trabajamos el control motor, es evidente que hay mayor eficiencia y precisión del movimiento en la visión binocular que en la visión monocular. Por lo tanto debemos tener esto en cuenta al tratar a nuestros pacientes afectados de hemianopsia o cuadrantanopsia, dos ejemplos muy frecuentes relacionados con lesiones cerebrales. O simplemente estar atentos a la adaptación gafas con prismas adecuados que corrijan esas alteraciones antes de realizar las terapias. Lo más probable es que la gafa que usaba la abuela antes del ictus ya no sea la adecuada para que acuda a las salas de terapia.

La información visual puede clasificarse en visión periférica y visión central. La periférica proporciona información al SNC sobre el contexto ambiental y el movimiento de los miembros, mientras que la central proporciona información específica del objeto.

Son claras también las relaciones entre la visión y la capacidad propioceptiva. Existen neuronas visuales occipitales que integran información propioceptiva de la mano para el desarrollo del movimiento sacádico, independientemente de la atención.

El desarrollo motor grueso se verá muy afectado por las limitaciones visuales, alterándose el procesamiento visual, originando alteraciones en la coordinación de los movimientos del propio cuerpo, de la manipulación de objetos y problemas de equilibrio.

Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o un concepto porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.

Os invito a que visitéis los siguientes links que informan sobre cursos y nuevos conocimientos en el ámbito de la rehabilitación visual de pacientes con afectación neurológica y quiero que esto sirva para resaltar la importancia del optometrista, que normalmente no está incluido en nuestro equipo de neurorrehabilitación.

Referencias y Bibliografía: Cabeza. Neurorrehabilitación. 2012. Edit Panamericana.

Autora: Ana Belén Cordal López. Médico Rehabilitador.