Hoy Martes, os queremos dejar los nuevos cursos en neurorrehabilitación que hay actualmente. Aquí los tenéis:
“Terapia Ocupacional en patologías de origen físico y neurológico”. 22-24 Septiembre. Madrid. Docente: María González Sobrinos. https://www.apeto.com/assets/programa-curso-patolog%C3%ADas-nivel-ii—(3%C2%AA-edici%C3%B3n).pdf
“Técnicas de intervención en Daño Cerebral Adquirido”. 21-22 Octubre y 4-5 Noviembre. Madrid. APTOCAM. Docentes: Dr. Ángel Sánchez, Dña. Tania Romeu, Dr. César Cuesta, Dña. Alejandra Daza. http://www.aptocam.org/images/media/formacion/triptico-tecnica-de-intervencion-dca-aptocam.pdf
“Optimización funcional del miembro superior en el paciente neurológico adulto”. 4 y 5 Noviembre. CIAN Alcalá. Docentes: Elena Madrigal y María Sobrinos. https://www.apeto.com/assets/programa-miembro-superior–bobath-(1%C2%AA-edici%C3%B3n).pdf
“Introducción al modelo Affolter”. 24-26 Noviembre. Docente: Marta Not. Madrid. https://www.apeto.com/assets/programa-curso-de-introducci%C3%B3n-al-modelo-affolter—(2%C2%AA-edici%C3%B3n).pdf
“Curso de profundización en Basale Stimulation”. 3-5 y 17-18 Noviembre. Docente: Barbara Roller. https://www.apeto.com/assets/programa-curso-de-profundizaci%C3%B3n-en-basale-stimulation—(2%C2%AA-edici%C3%B3n).pdf
Para más información sobre cursos de especialización del Hospital de Neurorrehabilitación del Instituto Guttman: http://www.guttmann.com/es/cursos-especializacion
Volvemos después de las vacaciones!!… aquí está Rhbneuromad, para ofreceros la mejor selección de noticias, cursos, novedades, artículos y materiales!!! Esperamos que la disfrutéis!!!
Hoy queremos empezar por daros información de una noticia pionera en la rehabilitación del ICTUS. Aquí os la dejamos!:
NEUMOD-Stroke, es una nueva tecnología desarrollada por NeuroRehab Technologies, y ganadora de «Brain Chile«, una iniciativa del Centro de Innovación de la Universidad Católica (UC), la escuela de Ingeniería y la Dirección de Transferencia y Desarrollo, que apoya emprendimientos de base científica y tecnológica.
Se trata de una nueva tecnología que ayuda a la rehabilitación tras un ACV (accidente cerebrovascular) al estimular simultáneamente las regiones afectadas del cerebro y de las extremidades. NEUMOD-Stroke reconecta el cerebro y el sistema motriz del paciente, reduciendo la cantidad de actividades de rehabilitación diarias y los costos asociados al tratamiento. Es el primero que entrena como un todo el sistema cerebral y el motor.
El proyecto ha sido diseñado por tres neurocientíficios, Sergio Ruiz, el profesor Ranganatha Sitaram y el biofísico y neurocientífico Mohit Ran.
A diario solemos escuchar como queja común en nuestros pacientes o sus familias, que la evolución del tratamiento rehabilitador no es buena porqué se ha empezado tarde o porqué en el hospital de agudos la rehabilitación se demoró.
Por eso es interesante este estudio que ha sido presentado por la Dra. Julia Bernhard, del Instituto de Neurocencias de Victoria (Australia), en una Conferencia inaugural de la Organización Europea del ictus en Glasgow. El estudio fue publicado en The Lancet.
Investigaciones previas realizadas con un número pequeño de pacientes nos sugerían que lo recomendable en las guías de práctica clínica era iniciar de forma precoz e intensiva el tratamiento neurorrehabilitador.
El estudio fue realizado en 56 centros de los 5 continentes comparando un tratamiento rehabilitador precoz e intensivo con un tratamiento consistente en cuidados básicos y movilizaciones pasivas tras el ictus. Se incluyen a 2104 pacientes, randomizados en los dos tratamientos, con un tiempo medio de randomización de 18 horas tras el ictus agudo.
El 45 % de los pacientes estaban diagnosticados de ictus moderado o severo, 26% eran mayores de 80 años, y el 24% habían sido sometidos a fibrinólisis con rtPA.
El tratamiento precoz e intensivo abarca tres elementos primordiales:
Inicio en las primeras 24 horas tras el diagnóstico clínico y con pruebas de imagen del ictus.
Protocolo de reeducación de sedestación-ortoposición-bipedestación y marcha, (actividad fuera de la cama).
Al menos tres sesiones al día fuera de la cama.
A los pacientes que eran incluidos en el grupo de la terapia intensiva se les movilizaba en una media de 18,4 horas tras el ictus , comparados con los pacientes sometidos a cuidados básicos, con una media de 22,4 horas tras el episodio agudo. A los primeros se les realizaba una media de 6,5 sesiones comparados con las 3 sesiones en el grupo normal. Los primeros recibían una media de 31 minutos de terapia al día y los segundos 10 minutos.
Para valorar los resultados se estudiaron los resultados funcionales a los 3 meses con la Escalade Rankin, con una variación de 0 a 2. Los peores resultados los mostraban los pacientes sometidos a la terapia precoz e intensiva, con un 46% de mejoría, frente a un 50% en los pacientes con cuidados básicos, con un Odss Ratio (95%IC) de 0,73(0,59-0,90) p 0,004.
Las diferencias no fueron significativas en cuanto a los fallecidos, el 8% en el grupo de terapia intensiva frente al 7% en el normal o en los efectos adversos del 19% y 20%, respectivamente.
En el análisis del subgrupo de pacientes con ictus isquémicos más severos o ictus hemorrágicos se observó que la terapia intensiva era dañina y empeoraba los resultados del tratamiento.
El estudio ha tardado 8 años en realizarse y una de las dificultades encontradas por los investigadores era estudiar pacientes en las primeras 24 horas del ictus en el servicio público de salud y la integración de los resultados en las guías de práctica clínica.
Este estudio fue impulsado por el National Health and Medical Council of Australia, con fondos recibidos del Chest Heart and Stroke Scotland, Northem Ieland Chest Heart and Stroke, Singapoure Health, the UK Stroke Association, and the UK National Institute of Health Research.
European Stroke Organisation (ESO) Conference 2015. Abstract 71. Presented April 17, 2015.
La relación del hombre con el animal existe desde el principio de todos los tiempos. Todos los que convivimos con mascotas sabemos que los lazos de unión que surgen son muy difíciles de explicar. El hombre a lo largo de su historia se ha dado cuenta del beneficio terapéutico de los animales y es en el siglo XX cuando la terapia asistida por animales comienza a ser investigada desde el punto de vista educativo ( p.e. en el desarrollo psicoemocional del niño) o desde el punto de vista terapéutico en una amplia variedad de transtornos físicos y mentales.
Todo empieza en 1792 con William Tuke, quién fundó “The Retreat” en Yorkshire, U.K, que era un hospital para enfermos mentales con una orientación puramente humanista. Aunque el uso terapéutico de los animales comenzó en el ámbito de la discapacidad de la mano de Shari Bernard (terapeuta ocupacional) en el Baylor Institute for Rehabilitation en Dallas en 1985. El primer paciente era un adulto que había sufrido un traumatismo craneoencefálico 9 meses atrás y que no había respondido a las técnicas de estimulación multisensorial, sin embargo si respondió a los estímulos de su perro desde el primer momento.
En 1990 el Dr. William Thomas creó un ambiente terapéutico denominado “Edén Alternativo” un entorno rural con animales, plantas y niños, en el que la soledad y el aburrimiento disminuyan, proporcionando nuevas oportunidades a los residentes. Más tarde Ranson en 1998 llegó a la conclusión de que el consumo de ansiolíticos y antidepresivos disminuía un 33 %, las úlceras por decúbito un 60% y el absentismo laboral se redujo un 44% en los participantes en el estudio.
A veces nos da la impresión de que nuestra mascota nos entiende, y es cierto que hay estudios como el realizado por Levin en Nueva York en 1994 en el que se parece demostrar la habilidad de ciertos animales para entender símbolos lexigráficos, la lengua humana y la estructura sintáctica de las frases.
Al aplicar la terapia con animales en persona en sillas de ruedas o invidentes, se ha visto la obtención de mayor sensación de seguridad, menos soledad o aumento de la interacción social con otras personas. En los pacientes con Alzheimer, se propicia la comunicación no verbal, reduciendo los sentimientos de soledad.
LaDelta Societyes una asociación sin ánimo de lucro que en los últimos 30 años ha conseguido mejorar la salud de la población gracias a esta terapia. Desarrolla unos 2000 programas de terapia con animales en EEUU, centrados en la Psicoterapia y en la Rehabilitación Física y usando al perro como animal más habitual. Ellos establecen dos conceptos:
Terapia Asistida por Animales: un animal es incorporado como parte integral del proceso de tratamiento para promover la mejoría de las funciones físicas, psicosociales y cognitivas de pacientes con problemas de conducta, depresión, ansiedad o autismo.
Es dirigido por especialistas en Terapia asistida por animales, con su formación correspondiente.
Actividades Asistidas por Animales: intervenciones con animales de carácter motivacional, cultural o recreativo obteniéndose beneficios en niños, personas mayores, invidentes o discapacitados. Es algo espontáneo y no regulado en el que el terapeuta puede ser un voluntario no profesional.
Estas terapias no sólo se realizan con perros, en la terapia asistida con mascotas se incluyen al gato, peces, pájaros o cobayas. Cada vez cobra más importancia la terapia con caballos o con delfines.
Los beneficios de la interacción terapéutica con animales se aprecian en los aspectos físicos mejorando las destrezas motoras, las habilidades en el manejo de la silla de ruedas o en la disminución de las cifras de tensión arterial.
Entre los beneficios psicosociales se consigue aumentar la interacción social entre los miembros de un grupo, promover la empatía, la socialización, incrementar el deseo de ejercitarse, aumentar la atención a autoestima, reducir a ansiedad o el sentimiento de soledad. Además a nivel educativo se consigue un incremento del vocabulario, o a aprender conceptos de color, forma o tamaño.
Es la interacción del paciente con el animal la que produce el efecto terapéutico, el profesional debe limitarse a guiar la intervención, provocando la interacción. Es evidente que los animales que participan en la terapia deben recibir el trato ético, de amor y respeto que todos los animales merecen. Debemos de proteger a los animales del abuso, el malestar y el estrés desde el punto de vista físico y mental.
Los estudios científicos publicados nos avalan cada vez más los beneficios de este tipo de terapia en estimulación cognitiva, enfermedad mental, Geriatría o distintos programas de recuperación física. Cada vez son más los profesionales que realizan cursos de postgrado, con especialización en esta terapia siendo un nuevo campo de trabajo en estos momentos de crisis que nos toca vivir.
En este vídeo se hace un resumen de toda la terapia con animales que se está utilizando en el autismo:
Referencia bibliográfica: Terapia asistida con animales. N. Máximo-Bocanegra y colaboradores. Capítulo 46. Neurorehabilitación. Editorial Médica Panamericana 2012.
En el anterior post, comentamos la importancia de trabajar la posición lumbrical para proporcionar estabilidad a la mano y facilitar posteriormente el movimiento a nivel distal.
Comentamos también la importancia de trabajar la eminencia hipotenar, puesto que es la zona de la mano que proporciona fuerza y estabilidad durante el agarre de los objetos.
En esta ocasión, os queremos dar alguna idea para poder trabajar la estabilidad de esta eminencia. Es importante decir, que antes de llegar a este punto, se han trabajado otros aspectos que puedan ser necesarios.
Vamos a imaginar, que además de la falta de estabilidad, existe un déficit sensitivo. En este caso, puedo en primer lugar, estimular la eminencia hipotenar con ayuda de un palito, haciendo movimiento de atornillado y de rasgado. A continuación, puedo pedirle movimiento activo de esta zona sobre una superficie rugosa. Si quiero complicar más la actividad, podemos colocar diferentes texturas rugosas y pedir que las identifique con los ojos cerrados (el grado de dificultad de estas actividades, vendrá determinado por la capacidad que posea el paciente).
A continuación, puedo realizar ciertas actividades específicas que mejoren la estabilidad en esta zona. Algunos ejemplos son: colocar canicas o un tapón en la eminencia hipotenar y pedir movimiento de los dedos sin que se muevan, sujetar un portalápices y pedir movimiento del resto de los dedos (pasando lápices de un lado a otro), jugar con el tapón de un recipiente o de una botella de agua mientras se está sujetando…
Y a tí, qué más actividades se te ocurren para dar estabilidad a la eminencia hipotenar? Anímate y comparte tu experiencia con todos nosotros!!!
Yolanda Carretero Serrano. Terapeuta Ocupacional.
yolanda.carretero@gmail.com
Nota: El objetivo de este artículo es poder compartir de una forma muy práctica nuestra experiencia clínica diaria. Las bases de estas actividades están basadas en diferentes cursos de especialización, entre ellos el Concepto Bobath y del método Perfetti (algún aspecto mencionado de la parte sensitiva). Esta información es complementaria, por lo que no sustituye la formación específica, las bases de las técnicas actuales y los conocimientos profesionales adquiridos en la especialización del campo. De hecho, se recomienda realizar estos cursos de especialización para poder aplicar correctamente estos conceptos y técnicas.
Hace unos meses tuve la oportunidad de participar como ponente en un curso organizado por el Centro Optopométrico Internacional, fundación que desarrolla labor docente e investigadora en alteraciones visuales en todos los ámbitos, desde daño cerebral adquirido, hasta la valoración visual de deportistas de élite.
Todos los años el Dr. Carl Hillier que trabaja en el Centro Visual de San Diego realizando valoración y rehabilitación de transtornos visuales, acude a Madrid y participa en la formación de optometristas.
El Dr. Hillier nos explicó el concepto de “Embodied cognition”. Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o una palabra porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.
Algo tan sencillo como que la capacidad para efectuar movimientos en el ser humano surge gracias al trabajo conjunto de múltiples componentes corticales y periféricos que permiten recibir, integrar y analizar toda la información que llega del entorno que rodea al individuo a través de los sistemas sensoriales.
Son múltiples los sistemas sensoriales implicados en la capacidad motriz (sistema visual, somatosensorial, vestibular y perceptivo-cognitivo). La aparición de una alteración neurológica provoca en el paciente alteraciones motoras de carácter diverso, como debilidad muscular, anormalidades del tono muscular, problemas de coordinación, movimientos involuntarios y alteraciones musculoesqueléticas secundarias, que influirán en su adecuada adaptación al medio.
La visión es un sistema sensorial que nos proporciona información acerca de la localización de los objetos y la percepción de la profundidad y del movimiento. El sistema visual además de ser principalmente responsable de recibir información del entorno, provee información propioceptiva sobre el lugar en que se encuentra el propio cuerpo en el espacio y las relaciones espaciales entre los diferentes segmentos corporales.
La corteza visual puede descomponerse en dos vías: una dorsal (parietooccipital) relacionada con las características espaciales de la visión (¿dónde?) y una ventral (occipitotemporal)asociada a la identificación de los objetos visuales (¿qué?).
Cuándo trabajamos el control motor, es evidente que hay mayor eficiencia y precisión del movimiento en la visión binocular que en la visión monocular. Por lo tanto debemos tener esto en cuenta al tratar a nuestros pacientes afectados de hemianopsia o cuadrantanopsia, dos ejemplos muy frecuentes relacionados con lesiones cerebrales. O simplemente estar atentos a la adaptación gafas con prismas adecuados que corrijan esas alteraciones antes de realizar las terapias. Lo más probable es que la gafa que usaba la abuela antes del ictus ya no sea la adecuada para que acuda a las salas de terapia.
La información visual puede clasificarse en visión periférica y visión central. La periférica proporciona información al SNC sobre el contexto ambiental y el movimiento de los miembros, mientras que la central proporciona información específica del objeto.
Son claras también las relaciones entre la visión y la capacidad propioceptiva. Existen neuronas visuales occipitales que integran información propioceptiva de la mano para el desarrollo del movimiento sacádico, independientemente de la atención.
El desarrollo motor grueso se verá muy afectado por las limitaciones visuales, alterándose el procesamiento visual, originando alteraciones en la coordinación de los movimientos del propio cuerpo, de la manipulación de objetos y problemas de equilibrio.
Nuestra memoria es una auténtica red, para memorizar un concepto debes de repetirlo hasta siete veces. Nuestro cerebro es capaz de evocar una idea o un concepto porqué somos capaces de relacionarlo con otras ideas u otros conceptos.
Os invito a que visitéis los siguientes links que informan sobre cursos y nuevos conocimientos en el ámbito de la rehabilitación visual de pacientes con afectación neurológica y quiero que esto sirva para resaltar la importancia del optometrista, que normalmente no está incluido en nuestro equipo de neurorrehabilitación.
Referencias y Bibliografía: Cabeza. Neurorrehabilitación. 2012. Edit Panamericana.
Autora: Ana Belén Cordal López. Médico Rehabilitador.
Hoy Miércoles, os queremos dejar una GUÍA que ha sido elaborada por la Fundación Reintegra (Asturias), con la financiación del IMSERSO (Instituto de Migraciones y Servicios Sociales; Proyectos de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica).
La «Guía Clínica de Neuro-Rehabilitación en Daño Cerebral Adquirido«, está basada en la evidencia y ha sido desarrollada por un equipo multidisciplinar de
profesionales dedicados a la neurorrehabilitación de personas con Daño Cerebral Adquirido (DCA). El objetivo de la guía es que sirva como material de apoyo y consulta a los profesionales que se dedican a la neurorrehabilitación de personas con DCA, en la fase subaguda y crónica.
Esta guía está basada en una revisión de la literatura científica, análisis de la evidencia recuperada y está asociada al desarrollo de un referencial para el desarrollo de Sistema de Gestión de la Calidad en la Neuro-Rehabilitación del Daño Cerebral Adquirido.
Hoy Miércoles, os queremos dejar NUEVAS OFERTAS de EMPLEO que hemos encontrado por la red. Aquí las tenéis:
NEUROLOGÍA:
Se buscan Médicos Especialistas en Neurología para diferentes instituciones, sociedades y centros (Grup Policlinic, Avances Tecnológicos en Neurocirugía SL, Neuroclínica Méndez Berenguer, Instituto de Rehabilitación Móstoles, Hospital Universitari Sant Joan, Fundación Jiménez Díaz, Clínica Neuroal… ). Podéis consultar más información en el siguiente enlace:http://www.sen.es/noticias/1245-ver-ofertas-de-empleo-existentes
También podéis consultar en este enlace ofertas de trabajo fuera de España (Centre Hospitalier de Montauban, Euromotion Medical…): http://www.sen.es/noticias/1245-ver-ofertas-de-empleo-existentes
TERAPIA OCUPACIONAL:
Se busca Terapeuta Ocupacional para cubrir suplencias de verano en el Hospital General de Villalba. Más información en: https://quironsaludempleo.epreselec.com/Ofertas/Ofertas.aspx?Id_Oferta=1894141
Se precisa Terapeuta Ocupacional de incorporación inmediata para centro multidisciplinar privado (logopedia, psicología, TO y fisioterapia) en Fuenlabrada. Imprescindible estar dado de alta de autónomos. Se valora experiencia y conocimientos en TEA, estimulación sensorial y psicomotricidad. Más información en: https://www.jobatus.es/trabajo-terapeuta-ocupacional-de-incorporaci%C3%B3n-inmediata-268869840
Se busca Terapeuta Ocupacional especializada en Integración Sensorial para Centro multidisciplinar ubicado en Sant Feliu de Llobregat, Barcelona, orientado a la atención a la infancia. Más información en: http://trabajarporelmundo.org/varias-ofertas-de-empleo-para-terapia-ocupacional-en-espana/
FISIOTERAPIA:
Podéis consultar varias ofertas relacionadas con fisioterapia neurológica, pinchando sobre los siguientes enlaces:
Cada vez son más los terapeutas formados en este método. La Dra Félice Affolter, licenciada en psicología clínica, maestra, logopeda y doctora en audición y lenguaje del Therapy Zentrum Burgau de Alemania, llegó a la conclusión que las interacciones táctiles-cinestésicas que el niño realiza con su entorno son la base para su desarrollo normal.
Este concepto se puede aplicar tanto en niños como en adultos con dificultades perceptivas que causen una alteración en el desarrollo de las destrezas motrices y cognitivas necesarias para las actividades de la vida diaria.
La interacción entre el “input táctil”, la tarea a desarrollar y la cognición de la persona le permite desarrollarse con éxito y aprender de las experiencias. Muchas veces los problemas de conducta de las personas parecen estar relacionados con los déficits de procesamiento táctil-cinestésico de su entorno. La percepción que tenemos del mismo entorno depende de nuestro proceso cognitivo. Esta es la razón que podría explicar que unas personas se adapten a las condiciones del entorno, mientras otras presentarán trastornos de la conducta, y eso se plasmará en limitaciones en su vida cotidiana. Por ejemplo un niño antes de iniciar su período escolar si tiene un transtorno perceptivo desarrollará mal su lenguaje.
El concepto Affolter defiende que aunque disponemos de muchos sentidos, el más complejo es el táctil-cinestésico, mientras que la información obtenida por la vista o la auditiva son secundarias. Las habilidades perceptivas se desarrollan con normalidad en niños sanos, con problemas auditivos o ciegos, pero no en niños con un transtorno del lenguaje.
Affolter utiliza la figura de un árbol como símil el desarrollo de una persona. La raíz del desarrollo es la capacidad de resolución de problemas durante las actividades cotidianas. De ahí crece un tronco y luego sus ramas que son las diferentes habilidades del desarrollo. La raíz es el origen de nuestro crecimiento y está soportada por nuestras bases físicas, emocionales, cognitivas y de experiencias sociales en las interacciones con el entorno en la realización de actividades cotidianas no verbales de solución ante los problemas que se nos plantean.
El niño con problemas de desarrollo o el adulto con daño cerebral adquirido tendrán alteraciones en sus habilidades o destrezas y el aprendizaje debe realizarse en el entorno real de la persona, el plantear problemas cotidianos y sus soluciones será mucho más efectivo que la práctica de ejercicios artificiales o juegos. Por lo tanto la terapia debe realizarse en el entorno (preparar el zuño de naranja en la cocina o vestirse en el dormitorio).
Para que el paciente pueda desarrollar la actividad el paciente debe de poder orientarse en el entorno usando diferentes fuentes de información, un entorno estable que le permita controlar la posición del cuerpo, la resistencia del entorno (algunas actividades plantean poca resistencia como abrir una bolsa de aperitivos, frente a más resistencia como pelar un plátano).
La guía para el desarrollo de esta terapia puede ser realizada por el terapeuta según el patrón de una guía sencilla controlando el movimiento de miembro superior en la realización de tareas o según una guía asistencial más compleja que se aplica a todo el cuerpo introduciendo objetos para la realización de actividades cotidianas.
El abordaje perceptivo-cognitivo de Affolter mediante guía táctil-cinestésica se usa con éxito en Alzheimer y otras demencias, traumatismos craneoencefálicos, accidente cerebrovascular, encefalitis, tumor cerebral, autismo y en niños con problemas del desarrollo y lenguaje.
Referencias bibliográficas:
Affolter F. “From action to interaction as primary root for development. London. Elsevier 2004.
Fernández Doblado M, Gómez Calero C .Concepto Affolter. Abordaje terapéutico perceptivp-cognitivo mediante interacción noverbal. Neurorrehabilitación. Panamericana 2012.
Autora: Ana Belén Cordal López. Médico rehabilitador.
Hoy Miércoles, y para acabar la semana, os queremos dejar una película donde se ve reflejado el trabajo que se hace desde un equipo de neurorrehabilitación para que una persona con daño cerebral pueda volver a su vida normal.
“A propósito de Henry”, es un film protagonizado por Harrison Ford y Annette Benning y estrenado en 1991. El protagonista, es un brillante y rico abogado que desgraciadamente sufre un atraco y es tiroteado en un supermercado, quedando en coma y con daño cerebral. Al despertar sufre amnesia total, no recordando nada de su vida antes del accidente.
A partir de ese momento, es cuando se ve el trabajo que se hace desde un equipo de neurorrehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia…) durante el proceso de recuperación. El protagonista tendrá que reapreander de nuevo todas las habilidades perdidas o dañadas… para poder enfrentarse de nuevo a su vida diaria.
Una película totalmente recomendada y que esperamos que os guste.
Volvemos el lunes con más noticias, novedades, materiales e información sobre rehabilitación neurológica!!
